2023年10月30日

(図書紹介)小児救急 「悲しみの家族たち」 の物語



2005年刊行の古い本である。私はまだ学生だった頃だ。

その頃、小児科のマンパワー不足が囁かれていたし、メディアでは「たらい回し」という表現が踊っていたように思う。医療漫画『ブラックジャックによろしく』でも、主人公が小児科研修に行った時の過酷な現場の描写があったことも記憶に新しい。

コロナ禍の時分だと思うが、「キツい」外科や小児科、産婦人科は敬遠されて皮膚科や精神科を志す学生が増えているのはいかがなものかと、みたいな論をメディアで読んだ覚えがある。私は、若い人がブラックな職場を忌避するのは当然だと思うし、本人も思うところがあって皮膚科や精神科を目指すのだから第三者がどうのこうのいう道理はないと思う。というか、皮膚科にしても精神科にしても、素人がお呼びもつかないキツさのある生々しい世界だと思うし、ルーチンな当直はないにしても肉体的精神的に過酷な現実と向き合わざるを得ない場面だって少なくなかろう。「風邪の時期は儲かって仕方がないわ」と左団扇な、いかなる風邪の診断時にもフロモックスを漫然処方し続けるやる気のない開業医と同一視しているのではないか。

私は、日本の医療の問題点は開業医が多すぎて勤務医が不足しているところに淵源があると考えている。いやお前だって開業医やろと言われたら苦しいけども、歯科は大学に残りたくとも席がなかったりするし、大学以外に歯科医師として生きていく道の拡張性があまりに小さい。

医学部出身の投資マネージャーやコンサルタントが活躍していてもおかしくないけれど、歯学部出身のそれは想像がつかない。厚労省の技官になっても歯科医師仲間から疎んじられるだけで尊敬もされない。ほとんどの歯学部卒業者は歯科医師として、患者に歯科医療という現物給付を行う立場で生計を立てて行かざるを得ないのが実情であろう。

従って歯科医師に求められるミッションは患者を通じた社会貢献といえる。それは日々の歯科診療に真っ当に向き合うことである。つまり、目の前の患者さんの訴えを聞き、心情的に寄り添い、共感の姿勢で治療にあたり、なおかつ患者さんの個別ニーズをできる限り満たそうと頑張ることである。世の中のデジタル化が進みやれAIだChatGTPとかまびすしい流れにあっても、歯科治療の現場は極限なまでにアナログ的であり続けている。この流れは、そう大きく変わらず続いていくだろう。人を治せるのは人だけである。

さて本書は、小児救急をとりまく家族の悲劇のルポタージュである。
致命的な悲劇がなぜ起きてしまったのか。取り返しのつかない事態となったときの無情さが綴られる。
読んでいると動悸が激しくなり、辛くなって仕方がない。特に自殺された小児科医の精神が疲弊していき、自らを自己否定する場面があるのだが、哀しすぎて落涙を禁じ得ない。もし自分が同じ立場なら、耐えられるだろうか?

世間では医者は高級取りだ勝ち組だとみなされているし、それを否定はできないけれども、自身の健康や人生や家族関係を損なってしまうほどの犠牲を強いられている医師が存在する。そもそも医療現場が、少なからず医療者の自己犠牲の精神に依存していたりする。かつての私のメンターが「患者さんのために尽くす精神を大事にするのは当たり前。でも、自分の家族を犠牲にしてまで患者さんに尽くさなくてはならない究極の場面がきたら、俺は家族をとるよ」と述べられたことがある。独身で放逸な生活をしてて、怠惰なくせに歯科治療に甘い理想を持っていた自分は完全に納得できない意見と受け止めたものであったが、今は同意する気持ちしかない。家族の大事さは、こんな自分でも理解しているつもりだ。

医療というのは社会インフラなので、平時は「ちょっと緩い感じ」で現場が円滑に動いているぐらいが望ましいのではないか。その代わりとして、有事の際は総力戦で状況にあたれるよう平時は常に余力を確保しておくという理屈である。けれども、そうであると「医者のくせに暇そうにしやがって」と怨嗟の声を受けたりもするし、元来、病院というのは経営的に働けば働くほど医業収入はあがる仕組みであるから、やはり医療従事者はオーバーワークになってしまうものかもしれない。

共産主義よりは資本主義の方が良いのはいうまでもない事実だが、資本主義が突き進むと新自由主義が台頭し始めて、日本のような程よい社会主義が併存してきた社会が狂ってきたような気がする。民主主義は理想的だが莫大なコストがかかり、国民の衆愚化がすすむと国家の危機に直結するように、新自由主義ほど極端にふれないまま、程よい資本主義のなかで発展を目指す社会になってほしいものである。高校生の頃に「政治経済」で学年ワーストの点数をとって教師に呼び出しを喰らって怒られた私はそんな風に考えて生きているのである。
 
posted by ぎゅんた at 21:04| Comment(0) | TrackBack(0) | 書籍など | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2023年09月10日

根管内の破折ファイルの除去

#36破折ファイル除去.jpg
4根管でDLに破折ファイルが存在した

最近の臨床から、破折ファイルの除去について思うところがあったのでクソ記事を書くことにした。


今まで、根管内にある要除去破折片は、私はどれもを超音波チップで除去してきた。

要破折片(多くが手用ファイルやNiTiファイルの先端部分)を除去する手法は、現在とは異なりマイクロスコープがエンドで使用されてもいないような時代に、私の師匠が見せてくれたので印象深い。診療フロアの片隅に物干し台の様に埃をかぶっていたMANIの初期のマイクロスコープとオサダのENACにエンド用チップで除去していた。

さてこのMANIのマイクロスコープ、可動部が重々しいことから取り回しがも悪く、ハロゲンの明るさも昨今のLEDのそれに比べて低かった。外部モニタに映像を出力させることもできていたが、様々な機器を「挟ませる」必要があったので、大変な手間であった様に思う。チェアサイドが一気に物々しい存在感に支配されるのであった。フロアの動線に干渉が生じる始末であった。だから、特別な場面でなければマイクロスコープは単独使用することになった。

根管内に刺さる様に引っかかっている破折片に、微振動するチップを当てて緩ませればプッと飛び出してくるよ、と言って割合に苦労するまでなく除去していた様に思う。当時の私はやる気がない大学院生(歯医者になって2年目)で、根管内の破折片を除去するトピックに興味はあったものの、どの様なチップをどのようなパワーで用いるとか、チップの取り回しの勘所など、肝心の点を記憶に留めていなかった。これは、なにも知らないのと同じことである。

往時は、根管の中にファイル折れ込ませてしまうことは頻発していたように思われる。なにしろ空いてない根管を相手にするのが普通であった。手用ファイルは「回すんじゃねえぞ」と実習であれだけライターに釘を刺されて育ったのに、実際の臨床現場では誰もがファイルのネジ巻き作業員と化していたのだから。指にタコができるほどファイルをこねくり回して根尖まで開けたら褒められたりした。それはただの人工根管であるが、そんな考えすら脳裏になかったのだった。

いずれにせよ、根管に手用ファイルを挿入したらすぐに回す悪癖が常態化しているものだから、ファイル先端のピッチは伸びるし、当然ながら破折する結末を迎えることになる。もう下手に根管内をいじくり回さずにイオン導入法で根管内を消毒して終わらせた方がマシなのではないか?と考えたりした。

私の思い違いでなければ、当時のエンド臨床はこういうものだったはずだ。開かない根管を相手にしてどうやって治療を終わらせていったのかというと、ただ根尖歯周組織の炎症を慢性化させて誤魔化していただけなのだ。頑張ってネゴシエーションして根管の走行を損なわぬようstep-back praparationで拡大形成を進めて偉くなった気分になっても、患者はフレアアップを起こして戻ってきたりもする。

今にして思えば、根管洗浄の不備でdebrisを根尖から押し出しまくった結果だとわかるが、未熟な術者は自分術式が否定されたと受け止める。畢竟、エンドは真面目にやってもシンドイだけで報われないし保険点数まで低い、ということで面白くない。厭戦的になるのである。私がそうだった。歯を残す、というのは歯科医師に課せられる偉大な使命であることに疑いはもたなかったが、エンドで歯を残せる歯科医師になれる自信は持てなかった。エンドで歯は治せないから、無理に保存して根尖歯周組織の破壊が進行する前に抜歯してインプラント早急に咬合機能を回復させる、というムーブメントが醸成されていた時代だったようにも思う。

個人的な思い出話などどうでもよくて、この記事で肝心なのは、除去したい破折ファイルを具体的にどうやって除去するか?である。


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ひとまず、私自身が成功させてきた破折ファイルの除去は、以下の組み合わせである。

・スプラソン P-MAX2
・E8という型番の非注水チップ
・エンドモードでパワーメモリは4
・破折片は目視で確認できる(ストレートアクセスできる)

破折片にE8チップを当てて振動を加えるとプペッと飛び出す感じで除去できる。
特に今回のような症例であれば簡単だ。

理想的にはE8よりもっと細いチップを注水下で用いるのが良い気がしている。その場合は、必要な振動の確保のためのパワーを変更する必要あるかもしれない。

除去用チップは高価で出番も少ないアイテムなので好奇心の赴くままアレコレ試しにくいが、機会があれば別のチップでの除去を検討して術式を報告してみたいところだ。
 

posted by ぎゅんた at 21:49| Comment(4) | TrackBack(0) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2023年08月15日

歯科医師人生の、最後の患者

ふと自分の人生の終末を考えて生きるようになってきたことに気づく。
これは、いよいよ人生も佳境に入ったのだろうと前向きに考えることができる。いろいろなことがあった。しかしまだ、やりたいことは残っている。歯科治療はまだその深淵の入り口にも到達していない。歯科医業とは別にやりたいことも残されている(手を付けていないだけだ)。


私の歯科医師人生は、母校の研修医として始まった。
自分の初めての患者さんは、歯学部の(要は後輩)学生であった。奥歯の痛みが主訴で、はたして上顎智歯のう蝕が原因と思われ抜歯とあいなった。撮影したオルソパントモ写真に歯牙種と思われる所見があり「初めての患者でこれは、君は持ってるねえ」と口腔外科の指導医に言われたことを思い出す。主義的に難しい抜歯ではなかったが、なにせすべてが初めての研修医にとっては診断から説明から施術からすべてが緊張の連続で卒倒しそうであった。浸麻と歯周靱帯の切断までは問題なかったが、ヘーベルを近心頬側隅角にかけて脱臼させるところがうまくいかず指導医と交代した記憶がある。

それからも担当する患者が口腔外科の症例になることが続いて、口腔外科の指導医から「縁があるんじゃない?ウチに来なよ」と誘われたものであった。
悪い気はしなかったし、学生時代から口腔外科は好きだったので食指が動いたが、その一方、私は将来的に実家に帰って親の跡を継ぐGPになると考えていたことと接着歯学に強い興味があったことがあって思惟逡巡した。また、口腔外科の授業で口腔外科の講師自身が「口腔外科専門の病院を開業しても食っていけません」と述べていたことや、「口腔外科に行く連中というのは、聴診器をぶら下げて病棟を歩きたいだけ」とか「医者からバカにされてる連中」という陰口を聞いていたこともネガティブ要因としてあった。

今にして思えば、将来はなるようになるし、ネガティブ要因も「所詮は第三者の戯言よ」と聞き流して、口腔外科の専門医を目指して粉骨砕身、修行を頑張ればよかったのだ。平凡なGPになって分かったのだが、口腔外科の知識と技術に長けた歯科医ほど地域から望まれる人材もないのだ。

もっとも、自分の選択してきた進路に後悔の念はさしてない。
ただ、格好つけて言えば口腔外科に行かなかったのは若さゆえの蹉跌というやつで、本当のところは私に決断力がなかっただけだ。


大鐘稔彦の名著『外科医と「盲腸」』に、外科医の世界では「外科はアッペに始まりアッペに終わる」という教訓が語り継がれているというくだりがある。同じように、口腔外科にも「口腔外科は抜歯に始まり抜歯に終わる」という教訓がある。

外科医であればアッペ(虫垂炎)がそうだが、口腔外科医にとっては抜歯の診断からリスク把握、処置の遂行、適切な術式の選択と施術、誤診時の対応からエラーを起こした際のリカバリーに至るまで、そのすべてに対応できるようになればまず一人前である、という意味が透けてくる。箴言のように思える。

私自身は抜歯術に対して得意でも不得意でもないといったところだし、智歯の抜歯にしても手に余る難症例でなければ紹介せず自院で抜歯するようにしている。抜歯の秘訣は、まず第一によく効く局所麻酔であると考える。これは臨床的には「痛くない浸麻」というところでは半分正解であり、患者に無用な不安や緊張を抱かせない心理コントロールから確実な伝達麻酔の駆使をして及第点に及ぶと考えている。多くの歯科医師が考えておられる通り、「痛くない抜歯」とは言葉にすると簡単でも、実際は奥深く難しい。似たようなケースであれども同じ症例はひとつもない。

こういうこともあって、私は完ぺきに満足のいく上顎智歯抜歯ができたら、それこそ自分の歯科医師の最後の仕事にしてもいいと考えている。多分にロマンチストかもしれないが、初めての症例が上顎智歯抜歯であったのだから終わりもまた上顎智歯抜歯であってよいだろう。
簡単に抜けましたよ。多少の出血もありましたが今は止まっていますから安心してください、と患者の手を取って終わりを迎えられればいうことはない。『なみだ坂診療所』の織田鈴香の最後の患者が膝小僧を擦り剝いて泣いている女の子であり、『ER緊急救命室』のグリーン先生の最後の患者がトゲが指に刺さった女の子であったように。

グリーン先生はきっと、女の子の指のトゲを抜いた瞬間に思い出したのだ。かつて愛娘のレイチェルも、指に刺さったトゲを自分が抜いたことがあったと。だから、医師としての自分に別れを告げて残りの人生をレイチェルのために使う父親になること決心したのだと思う。そこには、曇りのない悟りがある。

学生時代、歯学概論の時間に「患者とは、心に櫛が刺さった人のことである」とならった。医者は、病を憎み患者を愛せよともならった。実際の患者は、わがままでスケベで指示を聞かず我儘で無礼さを兼ね備えていたりする、何のことはない我々歯科医師とまったく同じ人間であったりする。それでも歯科医院を訪れる患者は、歯痛をはじめとする生活の痛みを心に刺している人たちだ。医療の根源は手当てにあるときいたことがある。苦しみ煩悶する人に寄り添い、患部に手を当て苦しみを分かち合う心に癒しがあるのだと。病を抱える人のそばで訴えを聞き、安心させて、手を添えることであると。

歯科医師も長くやってると仕事への慣れがでてきて、望まれないアイデンティティに染まってしまうものだ。せっかちで、話を聞かず、怒りっぽく、損得勘定ばかりがはたらき、とかく独りよがりな歯医者になる。私も、そうだ。でも、これは良くないことだとわかっている。乱れた心理に整合性を与えようとアレコレ思索しても解決することはない。バラバラになっている部品を箱に入れてシェイクしても決して元には戻らない。臨床の場で自分で解決するしかない。最後の患者はまだまだ当分、先の話になりそうだ。
 

posted by ぎゅんた at 00:54| Comment(0) | TrackBack(0) | 根治以外の臨床 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする