2017年03月21日

とりあえずテカらせたいならシールインシャイン


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まとめ
しかし使いどころがあまりない



TECでも前装レジンでも、天然歯面でも、光沢が出ると即席の審美性が得られることがあります。
なので我々は、仮歯やレジンジャケット冠やレジン前装冠のレジン部分に光沢が得られるよう仕上げるのが常であります。

このなかでレジンジャケット冠やレジン前装冠のCR部分は、綺麗に光沢が得られているのが常ですから、無用に切削さえしなければ綺麗なまま。咬合調整で切削してしまっても、チェアサイドで丁寧な研磨をかけて艶出し材(業界最強の艶出し材として名高いのが、「ジルコンブライト」ですが、私は持ってないので、昔に購入したコスメデントのエナメライズを使用しています)をかければ光沢を復活させられます。

一方、フィラーを含まないPMMA系である即時重合レジンで作成するTECは、その物性上、表面性情が粗造であるためか艶を出しづらいところがあります。満足のいく重合で硬化させた表面を丁寧に研磨してレジンポリをかければ結構な艶が得られますが、これは時間がかかる。チェアサイドで即席に用意するTEC(プロビジョナルにあらず)でそこまで時間をかけることはちょっと辛い。だって費用はほとんど持ち出しだし(あって前装冠の30点ですもの)。

また、レジン前装部の剥離脱落の修理がなされたケースも艶がないのが普通です。
口腔内でレジンに艶を持たせるのは難しい。

光らせると喜ばれるけれど、そのための研磨に時間と労力を割きたくない、そういう声に応える商品なのか、ひょっとしたら違うかもしれないが、それがシールインシャインです。ジーシーのGコートと同じコンセプトの商品と思えばよろしかろう。

手軽にテカらせられたら面白そうと購入したはいいが、使う機会がないまま冷蔵庫の中でベンチを温め続けている存在に成り果てていました。よくよく鑑みれば、テカらさせたい表面も水分で濡れると「なんとなく誤魔化せる」範囲にテカるからであります。これはだれしも、CRの研磨で経験済みのことです。

しかし使わないまま期限切れを迎えて廃棄するのも馬鹿らしい。

艶がない状態のレジン前装冠(口腔内で修理されている)に出会ったので、艶がでるものかやってみました。使い方は簡単で、リン酸で10秒エッチング処理して乾燥させたレジン表面に塗りたくって光重合させるだけ。

口腔内で
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見本用の前歯部ブリッジのポンティック部に
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うん、まあ、光沢はでるね…だから何ってな感じですが。


研磨で重要なのは、「荒→細」に向かって表層構造をだだ潰して精緻に均一化することであります。そうして用意された表面にあって初めて、艶が乗る下地ができる。だからテカるのであります。研磨の仕組みと手順を無視した適当な仕事では美しさはでません。艶出し材がノらないからです。

このシールインシャインにしても、光を反射する油膜を表面に貼るだけのもの。
効果的な使い方ができる局面があると思いますが、今の私には思いつきません。
徹底研磨したプロビジョナルにコーティング材として使用するといいかもしれませんが、それだって研磨後のジルコンブライトで満足のいく艶を出せるはず。

結局のところ、質の高い研磨を実現できるよう道具と腕を揃えることが第一でしょう。その二つは術者を裏切らないからです。

このシールインシャイン、Gコートとならんで隙間商品だと思います。

とりあえずいまの私には使い道がない。
あいやこまったどうしよう。

2017年03月17日

メタルインレー


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直接法修復の技術の進歩があっても、やっぱり必要になるのが間接法修復であります。
CRで充填して終わらせたくても実質欠損の規模が大きければ、それがかなわなかったりするわけで、そのときは間接法をとらざるをえないからです。

最近では2級充填のための優れた器具やテクニックが開発されているので、充填の適応が広がっています。とはいえ、できないときはできないのが2級充填であって、ときにアンレーの必要性を呈する場合もあり、時間的制約を考えると充填での対応を断念せざるをえないことがあります(自費診療なら別かもだが)。


極めて適合のいいインレーにたまに遭遇しますが、そこにはどこか美しさがあります。時代遅れのガッデム金合金である金パラインレーといえど、良い仕事の末に合着された姿には否定できない尊厳があります。歯科理工学の理論と歯科技工に裏付けられた精度で作り上げられたそれは、本当に綺麗に適合する。ときに石膏模型に起こしたときにマージンにギャップが無いぐらいの適合をみせることもあるようです。

私はメタルインレー修復に慣れた世代で、この保存修復技法が嫌いでもそれ以外もないのですが、金パラは好きではない。パラジウムが投機対象になることと生体毒性を否定できないところが気にくわないのです。真偽はわから無いけれど、メタルインレー修復は本来は金箔充填の進化系であって、金合金インレーが正道ではないかと思っています。

その金合金インレー、良いものですが患者さんウケはあまりよろしくない。若年者もご年配のかたも、例外がありません。
なるべくメタルを口の中で使わない歯科治療が求められる趨勢もありますが、金合金インレーは、ようするに「金歯」のイメージが強くて拒否反応が出るようです。化学的に安定した合金であることに加え、ほのかに明るく暖かな、あのなんとも言え無い恬淡さが気に入っているのですが、確かにメタルですものね。


ところで金沢といえば最近、金箔ソフトクリームが有名らしいですね。はんぱねえ
加賀市には美味しいブロッコリーがありますよ。うーん地味
 
posted by ぎゅんた at 23:57| Comment(0) | TrackBack(0) | 根治以外の臨床 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年03月15日

コア除去のお供にSafe Relax Removerはいかが?


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感染根管治療で我々の前に立ちはだかるのが「除去」である。

わけてもメタルコアやメタルポストは、X線写真で示す峻厳な存在感を裏切ることなく、除去に難儀させられることが多い。二次カリエスで緩んでいてポロっと取れるならラッキーだが、そうした場合はたいてい、残存歯質も乏しくなり根管治療と歯牙保存に窮することになりがちだ。

いずれにせよメタルコアやメタルポストの除去は、その後の歯の保存を考えたときに健全歯質の無用な切削をさけて行うべきであることから難易度が高い。そして、保険点数や患者の苦痛を考えると、除去に要する時間はごく短時間にしなくては色々とマズイ。適当に扱えばよい相手ではない。


コア除去に関しては、私はコア除去鉗子とダブルドライバー法で戦い続けてきた。
コア除去鉗子を使用するときはコアと歯質の境界に鉗子が掛かるための溝が必要となり、少なからず歯質を犠牲にした切削を要する。

コア除去鉗子は、うまくいけば鉗子に力を込めた瞬間にプッと浮くようにコアを外すことができる。しかし、そう上手くいかないケースが大多数である。そうした場合、さらなる歯質切削と時間を要することになる。患者と術者にとってストレスはいかほどであろう。


もっといい除去方法はないものかと悶々としていた頃、世界の佐久間利喜先生にセーフリラックスリムーバーの存在を教えていただいた。昔はモリタが扱っていたらしいが、売れないからと発売停止になった経緯がある器具という話だが、SmileUSで購入できるようになったということである。

Safe Relax Remover

歯科の治療用器具に限らない話だと思うが、器具というものは数万円の出費を覚悟しなくてはならない。セーフリラックスリムーバーは650ドルである。いまでこそ「買ってよかった」と満足しているが、購入するかどうかを1ヶ月以上逡巡したことは告白しておかねばなるまい。これぐらいの出費など屁でもない豊かな財政が欲しいものである。

さて到着したブツはおフランス製であった。色々と仰々しいアタッチメントが付属しているが、殆どのケースは爪型アダプターで対応できるので、見た目に反してシンプルな器具。

使い方もシンプルである。
除去する冠でもコアでも、引っかけられるところに爪を引っ掛けて動作させて脱離させるだけだからである。動作は、爪を引っ掛けて引っ張った状態でペダルを踏むことで実行させる。爪が引っかかっていて引っ張られた状態でなければ作動しないセーフティ設計であり、また、爪が確実にかかれば高確率で除去できることを意味している。

瞬間的な連続振動でセメント層を破壊して着脱方向に脱離させるメカニズムなので、コアやポスト除去時につきものの「破折」をかなり予防できる意味でも優れる。

欠点があるとすれば、作動時の振動が強いことである。これは動作前に必ず患者に伝えておかなくてはならない。急性化膿性根尖性歯周炎で歯根膜症状が強い患歯では、除去時に麻酔が必要になろう。そして、重度歯周炎等で動揺の著しい患歯でのでの使用は危うい。



【購入後の実例】
ちょっと長いポストも
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20秒ぐらいで除去

FMC、メタルコアも
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10秒ぐらいで除去

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どちらも5秒ぐらいで除去

写真に撮っていないので提示できないが、片方の支台歯で脱離した状態にあるブリッジを意図的に脱離させるためにも使える(非脱離側の支台歯にかかるポンティックの下に鎌型のアダプターを引っ掛けて作動させる)。


このセーフリラックスリムーバーを用いなくても容易に除去できたであろう冠やコアであっても、明らかに短時間で除去できることは変わらない。だから、使用して損をすることはない。そればかりか、歯質の保存と口腔内でメタルの切削を可及的に減らせられることで患者さんの身体負担の軽減に寄与し、回収メタルの増加すら見込めるのである。これに比肩する除去用器具があるだろうか?



コア除去やポスト除去を前にした時のストレスが軽減したことで、私はこの器具の存在をとてもありがたく感じる。コア除去やポスト除去にストレスを感じておられる先生は購入を検討されてみてはいかがだろう。また、たいていの患者さんは冠やコア、ポスト除去でシンドイ目に遭われているものなので、手早く除去を終えられることで無言の信頼感が得られるようである。
 

2017年03月13日

【痛み止めと化膿止め】なにを根拠に、どう投薬しますか


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歯科医は医師に比べ、薬とその処方に疎いことは疑いようがない。

解熱鎮痛消炎薬と抗菌薬の2つの領域の限られたものになるのが一般的であるから、処方する内容も定型的になりがちである。また、診察した都度なにかにつけ薬を処方する歯科医師がいないように、薬を処方しないことが普通である事情も考慮できる。歯科の日常的な診療の中で処方のウエイトは低いから、それをして、薬の処方が浅薄になりがちである。

歯科医が処方する薬は、解熱鎮痛消炎薬薬と抗菌薬の2つの領域の限られたものが主である。狭い領域だ。歯科医はこの2つの領域の薬には、「狭く深く」精通するべきであるし、できるはずだ。市井の開業医が、数多ある薬剤を細かく使い分ける必要はない(そもそも、そういう精緻な処方をするために必要な検査を歯科医はしていないし、できない)。重要なのは、薬剤を処方することのリスクを常に意識すること、推奨されない処方を漫然と行ったり相互作用を考慮しない処方をしたりプラセボ的処方をしないこと、副作用や相互作用のチェックを忘れない姿勢でいることである。

とりわけ抗菌薬は誤用と乱用を防がないと耐性菌の出現につながる点で恐ろしい。抗菌薬を漫然と投与し続けることほど危険な行為はない。もし歯科医が処方する抗菌薬の不適切さが原因で耐性菌を出しているなどとしたら。そして、その抗菌薬の処方がなんら知識の裏付けのない(漫然とした)ものであれば、歯科医の社会的地位は大きく損なわれることになる。



薬も逆さに読めばリスクなり
処方することで得られる恩恵が、処方しないリスクを上回る場合に限って、薬が使用される。

わけても鎮痛薬は、歯科医の意識が高いところだろう。
酸性Nsaidsの処方を第一選択として、基礎疾患を有する患者や小児・妊婦では鎮痛効果がマイルドながら安全を考慮してアセトアミノフェンを選択する。この程度の使い分けは誰だってしているものだ。

ここに加えて、ワルファリン服用者やニューキノロン系抗菌薬投与の際に酸性Nsaidsは禁忌とか、アスピリン喘息患者にアセトアミノフェンは無難なだけで安全ではない(喘息患者にはペントイルという塩基性Nsaidが処方できたが、発売中止でいまは使用できなくなった)とか、肝臓障害のある人にアセトアミノフェンは禁忌とか、もっと知っておくべき知識が追加されてくる。


当院で処方できる解熱鎮痛消炎薬は以下のとおりである。

1.ロキソニン(頓用)
2.カロナール(頓用)
3.ソランタール(服用)※アモキシシリンと一緒に処方することが多い
4.キョーリンAP2(服用)※小児、妊婦、基礎疾患があってカロナールを処方できないケース用

ジクロフェナクナトリウムや立効散エキスも用意したいところだが、これは処方箋要員になっている。


感染根管治療後、一過性の術後疼痛の対策に解熱鎮痛消炎薬を処方する場面は少なくない。抜髄にしろ感染根管治療薬にせよ、不快な術後疼痛に苛まれることがあるからである。

この場合、まず基礎疾患と服用薬剤をチェックし、問題がなければロキソニンを第一選択にしている。
妊婦・小児ではロキソニンは使用できない(妊娠後期の酸性Nsaidsは禁忌)。
高齢者も、服用薬剤にバイアスピリンやワルファリンがあればロキソニンは処方しない(出血傾向となるから)。



抗菌薬を処方する場面
初回の感染根管治療後に抗菌薬を処方することがしばしば行われているようだが、私は、これはただの慣例に過ぎないと思っている。出しておく「べき」だからとか、なんとなくみんな処方しているからとか、処方する方が無難だからとか、およそ地に足が付いていない処方にすぎない。ここには、治療後に生じうる術後疼痛を抑えたい意識も、あるだろう。しかし我々は、抗菌薬が根尖病変を治癒に導きはしないことを知っているし、抗菌薬で根尖病変を叩いて治そうという意志など欠片も持っていない。

治療後にフレアアップを起こしたり膿瘍形成をきたしたりすれば処方の必要性もでてこようが、根尖部のマネジメントに大きな誤りがなければフレアアップはおろか術後疼痛もさして出ないものである。卑近な例でいえば、私はクイックエンドを導入することで術後疼痛の発生が激減した(根管内のdebrisを積極的に排出することで、根尖への押し出しが結果的に少なくて済むようになったのだろうと思われる)し、フレアアップも発生せずにきている。根尖へ無用な感染源を押し出すことなく、根管から感染源を除去していけば、生体である根尖歯周組織が病変を治癒へと向かわせる。ここに抗菌薬の出番はない。

万が一、フレアアップや切開排膿を必要とする急性歯槽膿瘍をきたした場合は、消炎処置と共に抗菌薬を処方するであろう。その場合、まず私はアモキシシリン水和物250(サワシリン等)と解熱鎮痛消炎薬の処方をするだろう。アモキシシリンはグラム陰性桿菌まで抗菌スペクトラムが広がったペニシリン系抗菌薬である。口腔領域の急性炎症の起因菌は、通常はグラム陽性球菌やグラム陰性桿菌のいずれかの一種であって、アモキシシリンが程よくカバーしてくれるのである。つまり、完全にターゲット菌を絞り込んでの処方ではない。私にとってアモキシシリンは、一般開業医が遭遇しうる口腔内の急性炎症に対する、ファーストチョイスの抗菌薬としての存在である。フレアアップ、急性歯槽膿瘍、智歯周囲炎など、およそ臨床医が頻繁に遭遇するすべてのケースで第一選択になる。

これで効かない場合は、起因菌が抗菌スペクトラムより外れているか、炎症が後期に移行して嫌気性菌が台頭したかことを考えるし、自らが下した診断と行った消炎処置に誤りや不足があったのではないかと再考せねばならない。

起因菌の同定のための検査ができれば抗菌薬を絞り込めるが、歯科ではその保険評価がない(だから、誰もやらないしデータの蓄積もない)。いきおい、やむをえずで起因菌の同定検査なしに強力無比な抗菌薬が投与されることがある。アジスロマイシン(ジスロマック等)やシタフロキサシン(グレースビット)がそれである。これらは「幅広く焼き尽くすように」よく効く。だが、これは最後の切り札的存在であって、ファーストチョイスにはならないと思う。こんな強力な抗菌薬を処方することなど年に数回あるかないかであろう。「抗菌薬は、効かせたいときにガツっと効かせてスパッと終わらせる」使い方を重視するならファーストチョイスに良いかもしれないとも考えられるが、ビビりの私は処方を躊躇する。

私の抗菌薬の選択と処方は古典的で慎重すぎるところがあるはずだが、さりとてアモキシシリンの処方で困った経験もさしてない。あるとすればペニシリンアレルギーで処方できない場合(その場合はクリンダマイシン(ダラシン)を処方)か、消炎処置に誤謬があって感染症を進行させてこじらせてしまった場合である。

歯科治療は原因除去を根本に据えた外科処置が本体であって、抗菌薬で治療する内科的療法が優位に立つことはないと考える。解熱鎮痛消炎薬は痛くなければ服用せずに終わるが、抗菌薬は決まった回数と期間、服用して効かせなくてはならない。処方がより慎重でなくてはならないのは抗菌薬である。臨床所見からどの抗菌薬を選択するかを判断し、血中の薬効濃度の維持を考えた処方、患者のコンプライアンスが良好であることが求められるからである。
 
posted by ぎゅんた at 23:14| Comment(2) | TrackBack(0) | その他 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年02月28日

クイックエンドのスリムインサートチューブの代替品にPFAマイクロチューブ


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まとめ
PFAマイクロチューブ最高や!21Gのイリゲーション・ニードルなんて、最初からいらんかったんや!


クイックエンドのスリムインサートチューブは、使い勝手の良さがある一方、保険診療エンドではコスト泣かせであり、打開策を考えたのはこの記事で述べたとおりである。

21Gのフラットエンドニードルを加工じて代替チューブにする案は、極めて最低限のレベルの応急対策に過ぎなかった。コメント欄にてご指摘もあったように、金属チューブをヘッドのホールに挿入する行為がホールへのダメージとなることを避けれないし、なにより、加工の手間が面倒なのである。コスト的に安くつく点はメリットだが、総合的に評価すれば、決して及第点とはいかないレベルであった。

さて、同コメント欄にお寄せいただいた情報を読んで私の心は躍った。

「インサートチューブの代替えですが、「モノタロウ」でPFAマイクロチューブ0.5/0.7というのがあります。試した結果、適合は若干緩めかな?という程度で使えそうです。腰がなくふにゃふにゃしていますが、これだと2センチにカットすると一本10円です。」
「2人7根管使用しましたが、十分使えます。ちょっとふにゃチン気味ですが、一本10円だと思えば我慢できます。外径が0.7ミリなので抜けやすいかな?と思っていたのですが、全く問題ありませんでした。良いとこは透明度が純正チューブより高いので、デブリや出血がよく分かります。長さも好みで作製できます。カットはハサミで楽勝です。」

これが本当ならかなりいけるはずだ!と矢も盾もたまらず速攻で注文をかけました。
届いたブツはとぐろを巻いた細いプラチューブ。実験器具のようであります。点滴とかに使うヤツかな。

これを鋭利なハサミで適当な長さ(2センチ以下が妥当)に切り出し、クイックエンドのヘッドのホールに装着すると満足のいく維持で固定が得られた。あ、凄い。これは凄いフィッティングだ!

軟性プラチューブなので多少の振れが生じるのだが、狙った根管に運べないほどフニャ○ンではない。根管口にチューブ先端を押し付けたときに僅かに変形する程度の柔軟さがあることで吸引効果がより効果的に発現しているところもある。チューブが純透明なので、どのようなものを吸ったか一目で分かるのも素晴らしい。

フニャ○ンの解消と、より細いとこまで吸引口を持っていくことを望んだ場合は、25Gのイリゲーション・ニードルをチューブ内に通せば達成できる。当然のごとく、スリーブとして利用できるわけである。スリムインサートチューブの代替品としては、超理想的なマテリアルではないか。

加工の手間と、ホール部のダメージを気にしなくて済むようになっただけで本当にありがたい。

ぎゅんたはトリ先生に深く感謝しています。神すぎ。みんなでひれ伏そう!