2017年05月20日

ガルバニー電流

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子どもの頃、アルミホイルを奥歯で噛む遊びが流行った。噛むと「ヴぃヴヴ」と変な味がするという。試してみたが、私はならなかった。あれはなんだったのだろう?それは歯学生になって、歯科理工学で「ガルバニー電流」を習うことで氷解した。当時の子どもたちの臼歯にはアマルガムやインレー修復がなされていたのである。幸いなことに私の奥歯には金属修復物がなかったのでなにも感じなかったのである。


ガルバニー電流
組成の異なる金属が接触すると電流が派生する。アルミホイルを噛んだときに金パラや銀合金が接触すると唾液の存在もあって接触部に電流がほとばしるのでそれが分かる。ジョークアイテムで、ノックしたときに微弱電流が流れてビックリさせるボールペンもどきがあるが、ああいう電流が口の中で発生するのである。

我々は金属を食べないからさして気にもとめないが、組成の異なる金属が咬合する関係にあった場合、咬合のたびに微弱電流を発生することになる。「電気が発生しても、なにも感じないならそれでいいじゃないか」と竹を割ったような解釈はしにくい。ただでさえ電磁波まみれの現代社会に生きる我々の口の中に、電気が発生する仕組みまで設けることはあるまい。

銀合金コアと金パラ冠が合着されることになる現行の保険診療の補綴は歯科医師を不安な気持ちにさせてくれる。昨今のメタルフリーへの転換への機運は、口腔内へのこうしたパッシブな悪影響を排除させたい気持ちが含まれているのである。


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除去冠を観察すると見られるススのような着色や鯖のような青い模様がみられるものだが、これこそがガルバニー電流による焦げ付きである(松本勝利先生に教わりました)。見つけようと思えば、結構、発見できるのである。

実際に実物を前にすると、金属冠なんて口の中に入れたくねえなあ(しかし、いままで数限りなく俺は入れてきた…)と暗澹たる気持ちになるのである。私の愛する金合金もガルバニックからは逃れられない。やっぱ天然歯が一番やで。

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2017年05月16日

根管内破折ファイル〜超音波なエンドチップでの除去がまず基本のかしら?


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破折ファイルがあるから除去してくれないかと依頼された症例。
分かる人には一発で分かるが、難易度は高くない。

当院にはマイクロがないので、根管内を直視するのは限界がある。Dr.Kimヘッドランプとミラーで根管内を照らすとなんとか見えないことはないが、目が疲れることには変わりはない。

私は昔から顕微鏡のような、「肉眼で見えない世界をのぞきみる」行為が好きだった。小学生の理科の時間で、田んぼから採取してきた動物プランクトン(ミジンコやアメーバ)や植物プランクトン(アオミドロやボルボックス)光学顕微鏡で観察することに興奮したし、大学院生のときには電子顕微鏡で接着界面や象牙質の構造を見ているのが好きだった。いまは位相差顕微鏡で患者さんのプラークを観察していたりする。

マイクロはこれらに比べて倍率が低い世界であるが、「肉眼でどうこうの」の限界の先を見せてくれる点で喉から手の存在だ。竹藪にマイクロが捨ててあればいのに(現実逃避)


戯言はさておき、破折ファイルの除去である。
根管内の破折器具除去については、世界に冠たる寺内吉継先生のアート的技術が全てであると私は確信しているが、赤面ものの告白をすれば私は寺内先生のセミナーを受講していないので独学我流であり、レベルが低い世界にとどまっている。取れるものは取れるけれども、取れないものはとれない。もし取れても、手探りと感覚での除去がほとんどだから、何が功を制したかの手がかりを得るための考察に乏しい(経験値が低い)。「なんか知らんがやってみたらできた」というのは、まあそんなもんであって、再現性ある結果を得る次のステージに上がるための階段にはなり得ないのである。マイクロは、正確に使いこなすことは要求されるが、確かな階段にはなるだろう。竹藪にマイk(略

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エンドチップが直線的に破折ファイルに達するよう、遠心根管の遠心をわずかに拡大させ、P-MAXにエンドチップ(パワーはエンドモードでメモリ1.5ぐらい)を装着し、注水下で反時計回りにチップを静かに動かす。エンドチップと破折ファイルが接触した時にゆるんで取れるのだろう、根管より破折ファイルがプペッと飛び出してきた。

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エンジンリーマーの破片かな、これは。

シャーペンの芯みたいにバキバキ折れるんで、感根処時のおおまかなGP除去に便利だけれど破折が怖くて常に新品しか使えないファイルです。相棒にするにはピーキーすぎる、それがエンジンリーマー。

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2017年05月10日

リライエックスアルティメットセメント


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歯科材料ディーラーに「先生、いまセールス期間中の特価価格でコレが!」などと声をかけられるのは市井の開業医の日常の一コマであります。
昔と違って歯科医はケチだと周知された現状、歯科材料を扱う業者さんたちは並々ならぬ営業努力が要されるようになりました(多分)。

3Mのリライエックスアルティメットセメントのセールがありました。中身はアルティメットセメントとダイレクトクラウンと自費冠説明用ツールの三点セットのようです。それぞれの費用を合算すると別にさして安くもなかったのですが、1.5mLのスコッチボンドユニバーサルのおまけと基準価格から更にピ〜円引きの値段を設定され即購入。…売れてないのかコレ?



自費のジルコニア冠やセラミック冠のセットでは、リライエックスユニセムを単独かシランカップリング剤を併用の上、使用してきた。このたび、ガラスハイブリッドセラミックス冠やCAD/CAM冠のセットのことも考え、リライエックスアルティメットを用意しようと考えた次第である。

私の周囲の先生方がどのセメントを使用されているかは寡聞にして知らないし、ディーラーがいう「売れてます(だから、みんな使っているよ!)」もちょいと信用ならん。リライエックスアルティメットを選択した理由は、個人的に3Mの化学力は宇宙一だと信じているからである。


※「講習会を受けない人は購入できない」製品だったのだが、講習会を受けなくても購入できるよう解禁(?)されたようだ。ダイレクトクラウンとは、リライエックスの単独使用で合着できるTEC感覚のプチ自費冠みたいなヤツ。講習会に出席するために名古屋まで行った俺に謝れ!



CAD/CAM冠は脱離する?
保険導入されて以来、「どうも脱離しやすい」とのトラブルの声が目立った。
その正体は、一般的に使用されている合着用のレジン強化型GIC用いたことと接着システムの誤用にあったようだ。少なくとも使用するセメントは、CAD/CAM対応の接着性レジンセメントを選択しなくてはならない。

補綴物合着時の「接着」操作で重要なことの根本は、被着面処理と接着システムを指示通り正しく用いることである。湿度の高い口腔内でレジンを歯質に接着させるというのは、歯科理工学の専門家に言わせれば気が狂った行為とのことだが、だからと言って使用できないわけではない。徹底した吸湿と隔離、接着操作で臨床上問題のないレベルでの合着を実現させられるので、やるしかない。被着面処理の王道はいまでもサンドブラスト処理である。

ところで、リライエックスアルティメットの付属のテクニックガイドを眺めているとCAD/CAM冠セット時の支台歯にスコッチボンドユニバーサルを塗布・エア乾燥の項目に「この後、光照射することで最大の接着強さを得ることができる」との注釈があることに気づいた。被着面に塗布したスコッチボンドユニバーサルはエア乾燥後、光照射しないのではなかったのか?いつの間にか変わったのだろうか。CAD/CAM冠はセメントスペースが多めだから大丈夫なのか?怖くてとても実践できんぞ。



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2017年05月04日

HyFlex EDM GlidePath File


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結論:なかなか頼りになる(採用!)

ISO規格に基づいたNiTiファイルを用いて根管の拡大形成を行うということは、様々な形態にあるintact-canal を規格的な器の形に仕上げる役割を担う。ある程度の「決まった形」に落とし込むことまではできるが、それで充分なのかどうかは議論と考察の余地がある。おそらくは「不充分と言わざるを得ない」レベルなのだろうが、従前の手用ファイルのみに依存した形成に比べれば切削形成の面での確実な確保と予後不良因子となる根管走行を逸脱したエラーを起こしにくい面で圧倒的に有利なために、モダンエンドのスタンダードな術式に組み込まれたのではないかとおもう。様々である根管形態は承知の上で、一定の規格的な形態に落とし込んで行く形成スタイルは乱暴な話に違いないが、少なくとも抜髄根管では、ファイルメーカーの指示通りのこと(25/.08で根管を仕上げて根充)をすれば臨床的に問題は生じないのも確かである※1

そんなNiTiファイルは、ネゴシエーション後にグライドパスを形成してから適応するべきである。破折の防止の意味からは、「拡大」よりも「形成」として用いる姿勢が重要であり、その最低限の保障としてグライドパス形成の必要が挙げられる。ファイルへの負荷をなるべく回避し、NiTiファイルで手早く形成を終えようとする上で有効だからである。


このグライドパス形成、以前はデンツプライのプログライダー用いていたのだが、ゴボウのような虚弱さが気になっていた。これと似た感じの使い勝手で破折に強そうなものか、レシプロケーティング用のグライドパスファイルがないものかと思っていたところに出会ったのがHyFlexEDM GlidePath File である。

グライドパス形成用NiTiファイルであり、プログライダーと同じくロータリー・モーションで用いる。ファイルには形状記憶性があり、オートクレーブ滅菌で元の形に復元される性格がある。つまりは、繰り返しの使用を容認しているのであり、実際に破折抵抗性も高いようだ。これが本当なら、かなり頼もしい存在になると考えた。


さて入手したブツを確認すると、プログライダーに比べて僅かに肉厚な印象。曲げると、ファイルが曲がった状態となり、形状記憶嘘でないことがわかる。ロータリー・モーションで用いるファイルは、適当に扱うとレッジを形成してしまうが、根管の走行がファイルに反映されることになる形状記憶性はレッジを防止する上では有利と思われる。

実際に#10Kをネゴシエーションした根管に用いてみると、プログライダーよりも僅かに抵抗感があったものの、問題なく根尖まで穿通してグライドパスの形成を達成できた。テーパーがやや強いのかもしれないが、その後に用いるウェーブワンゴールド・スモールの使用感は同じであった※2。プログライダーから切り替えても大丈夫そうな手応えを得たので、これからしばらくはグライドパスの形成にこのHyFlexEDMを用いようと思う。

なお、HyFlexEDM GlidePath Fileは、三本セットで5800円ぐらいである。高いけど長持ちしてもらうことでよしとしよう。  いややっぱ高えわ…



※1
根尖部の拡大が25号で充分な洗浄ができているかは疑問だが、もし不充分でも臨床的に問題を生じないなら、生体の免疫力でカバーできる範囲に根尖の状態を落とし込めたことを意味する。抜髄処置とは、つまるところ感染させないことが至上であって最大の留意点なのだろう。余計な感染さえなければ、綿栓根充だろうがどアンダー根充だろうが別に問題なく経過したりする。しかし感染根管はこの限りではなく、それをして感染根管治療の難易度が極い理由になっている。

※2
グライドパスの形成後は、プロトコルではウェーブワンゴールド・プライマリを用いてよいことになっているが、それは切れ味の鋭い新品ファイル持ちいることが前提になっているからだ(新品なら、そうそう破折しない)。私はウェーブワン・スモールをプライマリの先に用いて根管形成の下準備をする。手間はかかるが、ファイルへの負荷を少しでも減らすための「急がば回れ」策である。素直な直線的な根管であればNEX20/.04で代用も可。今後はこのウェーブワンゴールド・スモールとNEX20/.04の統合を図ってHyFlexCMの20/.04を採用してみるつもり(ファイルの在庫が切れ次第)。

タグ:HyFlex
posted by ぎゅんた at 10:14| Comment(8) | TrackBack(0) | ニッケルチタンファイル | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年05月02日

目の保護のためのアイガード(ゴーグル)


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研磨や口腔内金属物の切削を日常的に行う歯科医の目は、常に削片の飛び込みの脅威に晒されております。眼鏡を装着されている先生はまだしも、裸眼で診療を行っておられる先生はノーガード戦法この上ありません。カーボランダムポイントでメタルを削合したときに目に削片が飛び込んできてギャースとなった経験は、フレッシュマン時代に誰しもが経験することではないでしょうか。

目への危険は金属片だけではありません。即重の削片も、接着システムのプライマーも、根管治療時のヒポクロや水酸化カルシウムなど他にも多数あります。患者さんの唾液や血液が目に入ってくることも無視できません。

目には涙がありますので、少々のダメージは跳ね除けてくれる自衛力は備わっています。しかし、一時的には小さなダメージであったとしても、長い歯科医師人生においてはその重積が大きなダメージとなって跳ね返ってきます。目の保護は、あだや疎かにできません。最悪、失明のリスクがあるからです。

従って、目の保護のためのアイガード(ゴーグル)装着は欠かせません。そしてなるべく、作業域から目を離す診療を心がけることになります。気づくと猫背になって顔を近づける悪癖のある私は二流です。姿勢の悪い一流ドクターはいないはずであります

一般的に、目の保護のためにアイガードが用いられます。飛沫や削片の目への侵入を防ぐわけです。
オシャレな外観のものから無骨なものまで様々あり、値段も様々です。私見を述べれば、デザインよりも保護力を優先させるべきで、「曇り止め加工」は信用なりません。使用しているうちにバイザー部が傷ついて濁ってきて視界不良になってきます。モノによっては、バイザー部の曲面に沿った縦筋の濁りが出てきます。これはやはり、消耗品感覚で安いやつを使い捨てていけばよいのだと思います。目を保護するゴーグルに医療用もクソもないので、私はホームセンターで安いやつを買ってきて使うことがあります。意外に使用感が悪くないのが笑える。



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拡大鏡(ルーペ)にもバイザーがありますが、ここも使用するにつれて濁りがでてきます。
超円高時代に購入した台湾製ヘッドライト付き2.5倍ルーペ(記憶違いでなければ19.800円のバーゲンプライス品)も、使っているうちにバイザー部が曇って視界不良きたしました。腹が立ったのでバイザー部を切り落としたところ、クリアな視界と開放感が得られました。ルーペをしていたら、普通は作業域と一定の距離があるので、目の保護を考慮したとしても、許容されるのではないかと思います。

はよマイクロ買えや!というご指摘は甘んじて受けます。_(´ཀ`」




※研修医のとき「診療は常に正しい姿勢で行い、術者は凛とした態度を醸し出し、悪い姿勢で身体を傷めないようにしましょう」みたいな啓蒙ビデオを見る時間がありました。これをみせてくれた指導医の先生は「俺はもう癖が染み込んでしまって直せないけど、君たちはまだ染まってないから頑張って意識して、悪い姿勢をとるドクターにはならないでね!」と諧謔的に述べておられたのを思い出す。先生スミマセン私も染まってしまいました。

こういうのは最初が肝心だから、悪い診療姿勢を決してとらないよう、学生実習の頃から常に厳しく指導して身体に叩き込むべきかもしれない。マイクロを導入すると診療姿勢が正しくなるとまことしやかに語られるが、あれは本当である。

posted by ぎゅんた at 13:36| Comment(12) | TrackBack(0) | 根治(回想) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする