2017年04月09日

前歯が欠けたのでCRで象牙質を保護して見た目を回復させましょう(上顎前歯部の直接法コンポジットレジン充填)


歯質にレジンを接着させられる技術が、どれほど人類に貢献しているものか正確な評価を下すことができない。私自身は、口の中のような水分まみれのところで、歯という無機質と有機質と水分とからなる複合生体組織に「油」であるレジンを接着させられる技術は、とんでもないことだと感じる。

接着歯学とコンポジットレジンの物性向上、充填テクニックの進歩により、信頼のできる接着はもとより審美的な充填すら可能になっている。とくに前歯が部分的に歯が欠けてしまったことによる審美不良を即日的に回復させることができるようになったことが大きい。ひと昔前は補綴に頼らざるをえなかったことに比べれば吉報である。接着歯学は、地味ながら着実に進歩してきた分野なのである。

保険診療のCRは使用する材料に一部制限があるものの、ソコソコの見た目を回復させられることはできる。健保適応で自分と相性のいい材料を揃えたら、あとは器具とテクニックと気合でなんとかするわけである。



卑近な例を紹介する。
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硬式野球の練習中にボールがぶつかって欠けた#21.23(#22は先欠)と来院した高校生。
外傷のアポなし来院であるから緊張が走ったが、患歯に動揺は認めず、打診痛もなく、EPTで正常反応をしめした。主訴は、歯が欠けたことによる審美障害に加えて風や冷たいものが歯にしみて痛いことであった。

固定を必要としない外傷とは運がいい。
外傷に継発する突然の歯髄死が心配なので経過を追う必要があるものの、形態の回復と誘発痛除去が応急処置で必要となる。露髄もしていないのでは素直にCR修復で対応すればよろしかろう。

保険で使用できるCRでソコソコの見た目を回復させるなら、透過性の異なるCRでレイヤリングすることになろう。例外的なのは咬合面1級や5級でこれは単一ペースト充填でも案外にイケる。しかし、光の透過を受ける3級や4級、切端のCR修復では透過性を考慮しないとどうしてもイマイチな仕上がりにならなりがちだ。

こうした修復時に私が愛用するCRは3Mのフィルティックシュープリームウルトラ(A2E、A3B・A3.5B・A4B、A4D)と松風のビューティフィル(BW)である。シュープリームウルトラは、ボディシェードをメインに充填し、表層をA2Eで仕上げるだけでなんとなく美しく仕上がってくれる。BWは「中に仕込む」ことで白斑や白帯を表現するために用いる。切端エナメル特有の表情を作り出すためのトランスルーセントや黄色ティント等は保険で使える材料がない(あるのかな?)し、そこまで拘って充填に時間をかけられないことから採用していない。これを組み込むのは、ダイレクトボンディング(自費)のできる'職人芸'ドクターに限られてこよう。私にはムリデス

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充填と当日研磨直後。犬歯尖頭にBWを仕込んである。水色の点は、艶出し目的で使用したジフィーハイシャイン(ウルトラデント)の欠片である。

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2w後
外傷-受傷後の歯髄失活などがないことの経過確認のため来院。EPT正常、自発痛、打診痛、歯牙動揺なし。充填が上手くいったかなと思ったら写真撮影するとよい。肉眼観察と違って不備なところが面白いように分かるからである。近心隅角に形態不良があるので修正する必要があることが分かる。



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たまにあるのが、レジン前装部の破折や脱落

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レジン前装はどうしても無表情な見た目になりがち(A4D+A3B+A2E使用)

応用的に硬質レジン前装冠のレジン剥離修理がある。バッキングメタル金属色を遮蔽させた上で接着と嵌合でCRを築成していかなくてはならない。これは難易度と点数的に手間暇に見合うものではないから、修理などせず冠を新製するのが一般的だ。ただ、規模の小さな部分破折程度なら修理の方がよかろう。即日修理ができた方が喜ばれるし、浸麻も要らず短時間で仕上げられることから点数的にペイできるからである。

オペークレジンが用意できない場面での裏技があるので紹介しよう。
それは、レジン練板に採ったCRペーストをプラスチックスパチュラで織り込むように練り込みまくり、気泡を混ぜることでオペーク性を付与するテクニックである。ペースト性状が水飴のように変化して操作性は低下するが、明度が上昇して不透過性が得られる。A4Dあたりを練りこんで使うと良いだろう。これにより、オペーク性の強くなったA3Dを得ることが出来る。

これは私のアイデアではなく、愛知学院大の冨士谷先生に教わったものである。ありがとうございます。
 
posted by ぎゅんた at 16:44| Comment(5) | TrackBack(0) | 根治以外の臨床 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年04月05日

エアスケーラーとスケーラーブラシでプラーク除去をしよう


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パワー調整が出来ないのでエンドチップをシャーペンの芯のごとくバキバキ折りまくった初期型のソニックフレックス(Kavo)。エンドチップが使えないなら、スケーリングチップで除石に使うほかないわけですが、その加減知らずのパワーは使用を躊躇させるレベル。絶対に歯面にダメージを与えるからであります。怖くて使えません。脳筋パワー系じゃあるまいし、なぜにこんなハイパワーなのか。せめて出力調整ができれば文句もないというのに。ドイツ人の考えることはわからん。

そんな初期型ソニックフレックス、目視できる縁下歯石の除去か微細な超音波切削ぐらいしか出番がない。このうち縁下歯石の除去はキャビトロンで事足りる。歯質の超音波切削にしても、最近ではカーバイドのラウンドバーの方がコントロールが容易で馴染んでしまった。使わなくなるとサッパリ使わないのが歯科機器の常でありまして、畢竟、最近は埃をかぶっていたのであります。


ちょっと話が横道にそれますが、当院では歯石除去やSRPの前にP-MAX:イリゲーションチップを用いて全顎ポケットイリゲーションを行っていました。これは予めプラークを除去しておくことで、歯肉出血時の菌血症の程度を抑えたいと考えたからです。

どれほどの効果があるかもうひとつ不明ですが、殺菌力を有する機能水を用いてポケットイリゲーションをすると、ポケット内の細菌叢を静的なものに変えることができます(位相差顕微鏡で確認できる)。その静的な細菌叢も時間が経つとまた元の状態に戻っていくので、ただ「リセットボタンを押す」ような感じではあるのですが、短期間でこれを繰り返すと、トレポネーマ・デンチコーラの数が明らかに減った菌叢程度には変化させられます。減ったから歯周病が治るほどバカ単純な世界ではないことは自明ですが、多いよりは減ってる方がマシであることは確かです。なぜなら、ブラッシングや歯周治療に伴って歯肉出血をきたした際に血管内になだれ込む細菌、とくにトレポネーマ・デンチコーラの数を抑えられるからです。

イリゲーションチップを用いた全顎ポケットイリゲーションを行う主目的はプラーク除去です。しかしこの処置は出血をきたしやすいのが欠点です。そりゃ炎症をきたしているのだから、チップの物理的な接触のみならず水圧でも出血してしまうことが考えられます。このときに殺菌力を有する機能水を使っているから菌血症は予防されているヘーキヘーキと考えるのは早計で、やはり、出血はさせないに越したことはない。そうすると、毛の柔らかい歯ブラシでプラーク除去を行うべきかもしれない。けれどもそれは、たいそうな労力と時間を要する。自費ならいざ知らず保険のP処置でこれは厳しい。加えて、イリゲーションチップを用いた全顎ポケット洗浄は、予想していたほどプラークを除去しやすいわけでもないし、できていない(プラークが洗い流されていくのを期待するのだが、流石はバイオフィルムで、水流で洗い流せるほどヤワでないのだ)。いきおい、時間がかかっているばかりでなく、歯肉出血を招いているだけの行為かもやしれないとの疑念もわく。なんだかわけがわからなくなってくるのは、結局は、自分自身が物事を正確に把握した治療をしていない証拠です。


ひとまず、出血をさせることなくプラーク除去を手早く終えられる手段が求められることになりました。徹底したプラーク除去で遊離歯肉部の炎症を消退させることを第一に考えても悪くないのではないかと考えたからであります。「あれだけ説明と指導をしたのに、ベットリ(プラークを)つけてきてやがる!」は日本全国どこの歯科医院でも毎日起こっているのが現実です。患者さんは、こっちが期待するほど口腔内に意識を割いてくれません。これは「歯科医院側の手ぬかり」と言えばそれまでですが、やってくれない人は本当にやってくれない。行動に移してもらうのは、いうほど優しくはない。だからいまでも、歯周病の教科書には、患者さんモチベーションについて頁が割かれているのです。

医患共同で二人三脚のように歯周病治療を進められるのが望ましいのは言うまでもないのですが、現実的には医療者側が患者さんを牽引・鼓舞する役回りが多いものです。なれば、来院の都度、その患者さんに必要な事項や当座の留意点を説明しつつ、手早く出血のないプラーク除去をルーチンに行えば良いものと考えます。

そんなかんだで、器具を探し求めたところ、ヨシダのユリーがハンディで良さそうに思われました。

デモ機を貸してくれないものかと、材料屋を通じて交渉したものの、デモ機が存在しないの一言で断られました。デモ機がないから貸せないとか、果たして売る気があるものかと企業姿勢を疑ってしまう。

歯科材料にせよ機材にせよ、決して安いものではありません。少なくともユリーは、10万円越えの器具だし、なによりこれをメインで使用するのは当院の衛生士たちです。そして、彼女らには彼女らの道具の扱い方やペースが確立されているわけで、いかに上の立場からとはいえ「これを使え(その方がいいと俺が思うから)!」と導入するわけにはいかないのです。結局使われない結果になるからであります。実際に使ってみて、当院の診療スタイルにストレスなく組み込めるかどうかは、実物を使用してみないことには決してわからないのです。

困ったときは代替案を考えて打開を図ります。
埃をかぶっていたソニックフレックスに着用できるソニックブラシがあることが分かりました。Ciのカタログに廉価品(「クリーンアップブラシ ブラシホルダー」と「スケーラーブラシ」)があったのでいざ購入。

結論を述べると、痛みなくて早くプラーク除去ができると衛生士たちに好評で、処置前や歯清や合着前の被着面清掃と八面六臂の活躍ぶり。染め出しした後に使うとその男らしい除去っぷりに惚れ惚れします。パワー調整のできない脳筋エアスケーラーですから、痛みや出血を心配していましたが、派手な作動音とは裏腹にその心配は杞憂でした。埃をかぶっている暇もない人気者っぷりで、閑職に追いやられていたおっさんが第一線に復帰したかのごとくであります。

当面はこれで食いつないで、余裕がでたらユリーかなと考えましたが、エンドチップを装着できるパワー調整のできるエアスケーラーを購入することが先決の気がします。クリーンアップブラシを装着できるやつが購入できればユリーの代替品になるからです。あと、ユリーはヨシダなんで、当院のモリタのユニットとジョイント部での相性が悪いのもマイナス。いえ、クイックエンドでジョイント代が余計にかかったことに対する恨み節ではありませんよ。


※いまだに自分の中でプラークを位相差顕微鏡でみたところの細菌叢の扱いの定礎がないのですが、減らせられる機会があるなら積極的に減らすべきであろうと考えています。
 

2017年03月31日

【所感】沈みゆく大国アメリカ〈逃げ切れ!日本の医療〉


「アメリカがクシャミをすると日本が風邪をひく」という有名な言葉がある。日本はアメリカ経済の影響を常に受けるモノという、元々は経済的なニュアンスを含む言葉であったかに思う。個人的には、「アメリカのあらゆるスタイルは、あたかも潜伏期のように、一定の期間を経て日本にも導入される」ことと同義だと考えている。要するに日本はアメリカ様に服従している属国だということだ。この辺の考察を始めると多分に政治的な話題となってしまうが、事実であろうことに疑いを持つ人もおるまい。

政治と宗教の話題はタブーであり避けるべき題材だが、この際に述べておくと、私は消極的自民党支持者である。自民党というのは、平均以上の能力を有する人材が「国家国民のために働く」ことを最低限の信条として、民主主義の申し子のツラをして雑多様々な理念とそれに基づく政策を推し進める手練手管に長けた老獪な政治集団であるように思う。ガチガチの保守政党と思ったら大間違いで、意外にもリベラルな考えの議員も多数いて、それをグループとして上手に包括している(ある程度、互いの思想理念信条を容認している)ところがある。

現政権は保守色が強いが、その正体はアメリカ仕込みの新自由主義が幅を利かせている。私はこの新自由主義が嫌いである。政治というのはベストではなくベターを選択するものであり、最もマシなバカに任せざるをえず、そして選挙とは「薬に化けるかもしれない毒を選ぶ行為」に他ならない。新自由主義を前面に出したいまの自民党が最もマシなバカなのであって、野党はそれ以下なのである。なんと悲しい現実であろうか。


さてアメリカであるが、これほど極端で反面教師に適した国家はない。日本にとって参考になる政策など皆無であろう。もうほんと問題点だらけで、なにが自由の国かといえば、民間企業が営利追求のためにやることが自由の国なのであって、悪魔と契約したのではないかという非人情さに満ち溢れている。アメリカで自由の国だと人生を謳歌する生活を送る人は富裕層だけであり、それ以外の人々は、ただ搾取されるだけの養分に過ぎない。そしてその搾取のシステムが実によくできている。義理や人情は一片も存在せず、全てをただ金に変換する悪魔的システムが構築されている。このへんはリベラル愛国者であるマイケル・ムーアの一連のフォルムに詳しい。まとめて言うと、現状のアメリカ社会の問題のすべての淵源は新自由主義の徹底およびマネーゲームにある。「Sicko」をみれば絶句すること必定である。アメリカは、傍目にウォッチングするには興味深くこれ以上なく面白い国であるが、同時に、絶対に住みたくないと思わせてくれる国でもある。

全然この本の紹介をしてないじゃないかと怒られそうなのでこの辺でやめる。

本書では、「アメリカにゃあ絶対に住みたくない」国であることが、尋常ならざる医療費(介護費・介護負担)と保険制度の面から語られる。著者は日本人だが、おそらくアメリカが好きなのだろう。だからこそ、大好きなアメリカを憂いているのである。マイケルムーアと同じだ。そして、日本の国民皆保険制度が奪われずに存続されていくこと、医療現場の歪みがなくなることを切望している。

本邦の国民皆保険も、その制度の維持の上で様々な病根を抱えるが、たとえ問題があったとしても、国民皆保険制度があることがどれだけ幸せであるかは国民全員が理解しておかねばならない。どんなに優れたものを持っていたとしても、その価値に気づかなければ隙を作ることになり、狙っている連中に掠め取られてしまう。国民皆保険制度が崩壊した後に残っているのは、いまのアメリカの姿である。

ときおり、「アメリカ並になった」と、あたかも先進的なニュアンスを込められた例えを耳にしたりすることがある。もうお分かりのことと思うが、ここに好意的な意味はない。「地獄の一丁目に足を踏み入れた」がせいぜいのところである。「アメリカ並」でいいのは、人生を楽天的に生きるしたたかなポジティブさとか、大排気量OHVエンジンの底抜けのロマンとか、ステーキ肉のサイズぐらいのものだろう。それ以外は申し訳ないがNG。
 
新書だし読みやすい本なので2時間もあれば読める。ご興味があればどうぞ。
 
posted by ぎゅんた at 23:33| Comment(0) | TrackBack(0) | 書籍など | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年03月23日

サーモメカニカル根充経過2年モノ

デンタル写真を撮影するとき、過去の根充した歯が視野に収まることがある。
過去の写真と比較すれば、根充経過と根尖の治癒の経時的変化をエックス線写真上で観察することができる。


最近遭遇したふたつの例
IntraOral_20150120092725.jpg
method:パックマックを用いたサーモメカニカル法
シーラー:AHプラス
GP:東洋オブチュレーションガッタソフト



IntraOral_20141216110350.jpg
method:パックマックを用いたサーモメカニカル法
シーラー:AHプラス
GP:東洋オブチュレーションガッタソフト




考えられること
・AHプラスによるシーラーパフは吸収を受けるのか造影性が失われるのか、見えなくなる
・側枝や根管内にとどまるシーラーは吸収されないようだ
・良好な成績を考える上で、根充法の選択にたいしたウエイトはなさそう
・根尖部の感染源の除去ならびに清掃が、根尖周囲組織の治癒に直結する最重要因子
・ヘボ補綴は罪


根尖部の感染源を除去し、物理的・化学的に清掃し、根管内を乾燥させて速やかに根管充填を終え、コロナルリーケージを防ぐ歯冠修復をして、咬合と歯周状態に問題がなければ根尖の病変は素直に治癒に向かうようである。

このことを自分の臨床を通じて数年越しに経験すると、頭の中の知識が確信となる。自分の根管治療の行く末を信じることができるし、予後も予想がつくようになる。エンドがもっと好きになっていくキッカケは、ここにあるのではないか。

根充は、明らかなどアンダーやポイントの溢出がなければ、側方加圧にしろ垂直加圧にしろ、良好な結果を示す。専門書や高名な先生方は垂直加圧をしておられるのを見て垂直加圧がいかにも優れていそうに感じるものだが、実際には優位差はない。根管内の感染源を除去し、清掃がなされ、乾燥を得た根管を過不足なく充填できれば良いのである。オーバーよりはアンダーが「マシ」という意味でアンダー根充は許容されるが、アンダーが過ぎるとコロナルリーケージに脆弱性を示すことになる。

私はレシプロック用のGPコーンを用いたCWCTを第一選択にしているが、ラテラルや根充やFPコアキャリア法を用いたりと一応の使い分けはしている。ただ、この使い分けが良好な結果につながっているかと尋ねられたら、そんなことはないと答える。サーモメカニカル法は、根尖部への溢出のコントロールの面で不安定なことから今は行っていない(NTコンデンサーやパックマックで、GPを単純に根管内に押し込むだけの場合に使用することがある程度)。

ラテラルに慣れた先生は、ラテラルの達人になればいいと思う。
適切で理想的なラテラル根充は、実は難しい。良好なラテラル根充ができるということは、適切な根管形成ができるということと、狭い口腔内で術者の器具操作が精緻で手早いことを証明しているようなものだ。ガッターカット代わりに電熱式プラガーを用いれば、その後にダウンパックも可能である。こうしたやり方を実践されている先生も、多いだろう。それで特に問題は起きていないはずだ。



…と、こんな偉そうなことを述べている私は、根充に対する苦手意識を払拭しきれないままである。
難しい一発勝負の性格が強い処置って嫌い! 
 



just do.jpg

こんなことを言って果敢にチャレンジできるキャラクターになりたいものである。
 
タグ:根充
posted by ぎゅんた at 22:40| Comment(4) | TrackBack(0) | 根治(考察) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年03月22日

HyFlex NiTi EDM"10/.05 GlidePath File"をグライドパス形成用NiTiファイルに


写真 2017-03-17 17 09 01.jpg

さよならプログライダー
ごめんよプログライダー
おじさんは浮気性なの



新し物好きの血が騒げば平然と器具を乗り換える、そんな節操の無い生き物が歯医者であります。


長い名前のこのNiTiファイルはスイス製で、ムーブメントはロータリー系。形状記憶性を有している点がユニークなNiTiファイルであります(オートクレーブ滅菌をかければ本来の形状とピッチに戻る)。

今の私は、ウェーブワンゴールドとレシプロックを主軸に、レシプロケーティング系のNiTiで根管の拡大と形成を行っています。

NiTiファイルを安全に用いるコツは、とにかく根管形成に用いることです。根管拡大に用いると、ファイルへのストレスが大きく破折リスクが高まるからです。

最近のNiTiファイルは、「破折しない」ことをウリにしており、実際、根管拡大にバンバン使っても差し支えのない物性と設計になっているようです。しかし、なるべく「拡大」の比率を減らす使い方をしたほうが安全なことに変わりはありませんし、新品の切れるファイルをほぼ使い捨てでスタイルだからこそ成立する使い方であることに注意が必要です。

こういう考えが念頭にあることから、私はグライドパスを確実に形成してから、ウェーブワンゴールド:スモール(20/.07)で拡大形成を始めることを心がけています。
メーカーはウェーブワンゴールド:プライマリ一本でええんやでといいますが、それは新品を用いて使い捨てをする気概があればの話。保険医にそれは無体であります。

ひとまずウェーブワンゴールド:スモールで形成を仕上げたあと、根充のための器作り的にプライマリやレシプロックR25で形成します。NiTiファイルの負担が少なく済みませるための配慮です。コストがかかっても勿体無いお化けに取り憑かれても、ファイルを破折させることだけは頑として避けたい気持ちがあります。気持ちよく根管の形成を終えようとしているのにNiTiファイルが折れ込もうものなら、腕を振り回しながら窓ガラスに頭を突っ込ませてしまうからです。

こうしたステップにあって、ウェーブワンゴールド:スモールを根管に用いる前に、信頼できるグライドパス形成をメカニカルに済ませられればなお良いことはいうまでもありません。手用ファイルでグライドパスを獲得するのはシビアな操作が要求されるからです。

従前、私はグライドパス形成にプログライダーを用いていたのですが、そのコストと「なんとなく折れそう感」を払拭できないことから使用をやめていました。しかし、グライドパスを容易に確実に得るステップはなんとしても欲しい。

デンタルショーで出会ったこのHyFlexには、グライドパス形成用のファイル(Glide Path File)が用意されていたことから興味を引かれました。アクリル根管模型で触れてみた限り、特に変な癖もないので実践導入は難しくなさそう。形状記憶でオートクレーブ滅菌で変形が解除される点も気に入りました。担当者はしきりに「シェーピングセット」を購入するよう勧めてきましたが、既にウェーブワンゴールドとレシプロックがある身なのでグライドパス形成用ファイルだけを所望することにして、その場で注文を済ませスキップしながら帰途につきました。



さて後日、手元に届いたのはこれです。

写真 2017-03-21 18 26 06.jpg

ちげーよボケ〜(確かにこのセットの中に一本、含まれるけども)


…返品と注文し直しです。
実戦投入の日が遠ざかってしまった。ぐすん。
 

タグ:HyFlex
posted by ぎゅんた at 00:01| Comment(12) | TrackBack(0) | ニッケルチタンファイル | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする