2018年03月09日

前歯部歯冠破折とCR修復


kerr_harmonize.jpg
「カメレオンエフェクトのあるCR」のイメージイラストと思われるが、充填されたCRが色調を変えるわけがない。本来の意味からすると間違った用語であると思う。


「歯が折れた!」
外傷で前歯の歯冠が破折した時に、まず診断するべきは脱臼の有無である。その次に、根管治療を必要とするかどうか見極めを行う。

脱臼もなく、露髄もなさそうで歯髄の保存が期待できるならこれは超ラッキー、歯冠修復を考えることになる。コンポジットレジン修復か、補綴処置かを選ぶことになるだろう。

外傷の場合に怖いのは、受傷直後は生活反応を示していたものの、後々になって歯髄が失活してくることである。歯髄のバイタリティが旺盛な幼若永久歯でも往々にして起こりうるので、まことに油断ならないのである。


補綴か修復か
前歯部の補綴は、コンポジットレジンの物性やテクニックが進んだ現在に当たっては、根管治療後に選択されることが多くなっている(と思う)。一方、接着歯学の台頭と発展によって、歯にレジンを接着させる修復技法の信頼性および審美性はひところに比べ格段に向上している。

ひとまず、外傷による歯冠破折で歯髄の保存が可能であるなら、まずはコンポジットレジン修復(以下、CR修復)を選択すべきであるように思う。

これは、

1.即日処置による審美性の回復(歯の喪失感からの救済)
2.不幸にして歯髄が失活した場合の歯牙の変色を確認しやすいこと
3.根管治療必要になった際のエントリーの面で有利であること
4.冠補綴よりは明らかに歯質を切削しなくて済むこと

の考慮が挙げられるからである。



卑近な例
切端と歯冠の修復_01.jpg
露髄なし、打診痛なし、電気歯髄診でバイタル反応あり。
昨日、転んで折れた。この歯のみの処置を早急に希望された急患アポなし来院。

というわけで、こういう場合に私はCR修復を選択するわけである。

最近、私の中でホットな(死語)『ハーモナイズ(kerr)』を使用して、主訴の解決を図ってみた次第。コンポジットレジンの扱いは苦手だが、いつまでも逃げ回るわけにはいかない。そんなわけで、本症例は「私がやりたいから、やった」的要素があることを否定しない。

さて、前歯部のような審美性を求められるCR修復では、エナメル質にベベルを付与することが重要である。


ベベルは、どれぐらい付与するのか?
私が学生時代に大学で習ったときは、マージン周囲に1mm幅ぐらいのラウンドベベルだったかに思う。

そんな今、Youtubeで海外のエステティックな実例(ダイレクトボンディング)を参照すると「え、そんなにつけるんですか」というほど豪快なベベル付与があったりして隔世の玉ヒュン感である。ベベルをリッチに確保することにより、シェードの移行による接着界面の隠蔽と肝心の接着力の確保が約束される。怖くてそんなベベルをつけられない私はノミの心臓なのである。これを乗り越えた逸材こそが、ダイレクトボンディングを得意とするエステシャン・デンティストなのであろう。

患歯にベベルを付与するということは、機械的切削を伴ってエナメル質の新鮮面を露出させることである。愚劣な私は、術前のオリエンテーションで患歯にベベルを付与することを説明していなかったため、バットジョイントで対応するハメになってしまった。これは真似をしてはいけない。旧態依然としていようが幅が狭かろうが、やはりベベルは付与すべきだからである。

即日修復するとなると、ワックスアップモデルを用意してシリコンパテで充填用コアを作成することもままならない。畢竟、マトリクスやストリップスを駆使して隣接から歯冠までを含めた形態回復を図らねばならぬ。隣接とバックウォールを確保すれば窩洞は単純化され、作業は途端に楽になるから、この工程は極めて重要である。

エナメル質のみリン酸エッチングした後に、ワンステップボンド(3Mのスコッチボンドユニバーサルアドヒーシブでボンディングし、ストリップスを指で押さえながらハーモナイズエナメルのA2で隣接面とバックウォールを構築。その後、ハーモナイズデンチンA3と切縁部にハーモナイズクリアを部分的に使用して透過性の差異を考慮した充填操作を行う。その後、ハーモナイズエナメルのA2で仕上げる。

切端と歯冠の修復_02.jpg
光重合後にエアーを吹きかけるとこのような感じになる。研磨の工程をなるべく短くしたい(充填でほとんど全てが仕上がっているようにしたい)のだが、やっぱりそうもいかない。

ソフレックスの研磨ディスクで隅角と唇面の隆線や面溝を再現するように形態修正と研磨を行う。充填操作がラフだと気泡の存在を発見して萎えることになる。研磨のステップで歯の本来の解剖学的特徴が見えてきたり再現できたりする瞬間ほど気持ちの良いものはない。しかし私はセンスがないのでそうもいかない。口の中で作業しているときは良さげに見えていても、写真にして改めて観察すると医院を飛び出して路端のガードレールに頭をぶつけて自殺したくなるほど酷いことがある。

切端と歯冠の修復_03.jpg
充填箇所は、エアで唾液や水分を飛ばすと本来の姿が見えてくる。濡れていると意外に「誤魔化しが利く」感じでマシに見えるのが救いか。形態がチグハグやねん。



その他
保険のCRでクリアが使える製品はこのハーモナイズだけ! …多分。

これは意外に重要なのでは。

クリア使うぐらいの充填なんぞ自費やろ、という真っ当なツッコミは当然なのですが、切縁部をCRするときは使ってみたくなりますよね。
 
posted by ぎゅんた at 18:24| Comment(2) | 根治以外の臨床 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2018年03月06日

プロテーパーNEXTの代替品にEdgeTaper Encore

EdgeTaper_encore.jpg
レターオープナーがオマケで付いてきた。使い勝手が良く重宝してます

エンドアクティベーターの購入で利用したスマイルUSのラインナップに、ProTaperNEXT(以下、PTN)互換をうたう安価なNiTiファイルがあることに気づいた。ジェネリックみたいなものか。

ちょうどPTNのX1が欠品になりそうだったため注文した次第。果たして代替品を務められるのか。

務めてくれると、コスト的にかなりありがたいのだが。



結果
本当にPTNの互換品かこれ?

ファイルのしなりや、実際の根管内で動作させての使用感がPTNと全く異なる。PTNよりも、むしろHyFlex_EDM寄りというか、そちらの互換品の間違いなのではという感じ。試しに、回転数とトルクをHyFlexのそれに合わせたところ、良好な使い勝手を示した。PTNとは、やはり似ていない感じである。



NiTiファイルの「私といま」
個人的にHyFlex_EDMは、なんとなくだが相性が良くない感じで、現在は使っていない。色々と浮気性なので様々なNiTiファイルを取っ替え引っ替えしていたが、今では

・プログライダー
・プロテーパーネクスト
・ウェーブワンゴールド

に落ち着いている。
もう少し安くしてくれればデンツプライ信者になってもいい気がする。


以前からも時折、記事にしているが、根管治療の基本的なプロトコールは

1.SEC1-0でネゴシエーション
2.プログライダーでグライドパス形成
3.PTNのX1で予備拡大形成
4.ウェーブワンゴールドのプライマリで形成


こんな感じである。

グライドパス形成後、メーカーは「プライマリ」のファイル一本で拡大形成を仕上げてOK!と胸を張っているが、私はその前にワンサイズ小さい号数とテーパーのファイルを用いて予備拡大を行なうべきだと考えている。プライマリのファイルに無理な負荷をかけたくないためである。

レシプロケーティングモーションは、根管の走行から逸脱せず根尖方向にファイルが進んでくれると理解しているが、生じた debris を根尖方向に移動させる向きがあることと、根管壁への力学的ストレスが多い懸念があるところが不安材料だ。前者は術後疼痛の原因となり、後者は根管治療後の歯根破折の禍根なりうるからである。

ウェーブワンゴールドのスモールを用いても予備拡大となるが、レシプロケーティング・モーションよりもロータリー・モーションの方が生じた debris を根尖に押し出さない意味で安全である。わけてもPTNのX1は、よく切れる弾力性のある最適なファイルだと思うので採用している次第。プログライダーでグライドパスの形成までできていれば、基本的にPTNのX1を作業長まで到達させることは容易い。プライマリの前の「一手間」であるが、有用な一手ではないかと思っている。PTNは debris の歯冠側への排出と切削効率が極めて優れており、ファイルの弾性も申し分なく、NiTiファイルにつきものの破折もしない(セーフティメモディスクで厳格なカウント管理は要する)。欠点は、PTNはコスト面で不利なことであり、安価な代替ファイルの存在を求めているところであった。

「Edge・シリーズ」の中でも、ひょっとしたら EdgeEvolve Taperの17/.04 がPTNに近いかもしれない。6本で約4070円なので、もしこれがPTNの代替品になるならションベンちびるのは必至。

とはいえ、注文するのはまだ先になりそうだ。
幸いにしてまだ尿漏れする年齢ではないのである。
 
posted by ぎゅんた at 23:47| Comment(7) | ニッケルチタンファイル | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2018年02月27日

【使ってみた】Endo Activaror【根管洗浄】


it's time.jpg
スマイルUSにて注文していたエンドアクティベーターが届きました


目下、私は根管洗浄を30Gのイリゲーション・ニードルによるシリンジ洗浄とクイックエンドを用いた吸引洗浄をメインに行なっている。

根管洗浄による disinfection のターゲット・エリアは根尖部1/3である。

ここを綺麗に洗浄するには、Patencyが確保されており、根尖部付近までイリゲーション・ニードルが到達し、積極的に吸い上げるなどして、根管内を満たした洗浄液を再び除去することが重要だろうと考えている。

私が行なっている根管洗浄に不足している要素は根管内を満たした洗浄液の撹拌であった。根管にヒポクロを満たした後にガッタパーチャポイントを挿入して上下運動させたりもするが、効果的な撹拌効果があるものか判然としない。下手したらポンプ作用で根尖にヒポクロを漏らしているかもしれない……私はもっとスマートな方法を欲していた。

エンドの根管洗浄といえば、超音波洗浄が主流であると思われるが、私は昔から超音波な器具と相性が悪い。エンドアクティベーターは超音波ではなく可聴域振動を利用するものである。ポジション・ペーパーかもしれないが、ラドル先生の論文に何度も登場するし、読んだら欲しくなったので購入に踏み切った。自由になる金が少ないと、欲しい気持ちをよそに高価な医療器具は時間をかけて揃えていかざるを得ない(ロールプレイングゲームと同じである)。それはそれで、購入した器具に十分に習熟した上で、さらに求めるところがあって次の器具に移っていける側面もあるから、一概にマイナスでもないのだが。エンドモーターと各種NiTiファイル、クイックエンド、セーフリラックスリムーバー、SEC1-0に続いて、ようやくエンドアクティベーターが仲間に加わった。



endoactivator.jpg
付属のDVDで英語学習もできる親切設計


さてそんなエンドアクティベーターであるが、案外にシンプルな器具なのである。
医療用ポリマー製のチップを洗浄液を満たした根管内に挿入して動作させるだけだからである。

超音波ではなく可聴域振動をポリマーチップで起こすだけなので、キャビテーション効果は期待できない。根管形成して作り上げた「器」となる根管系の形態を損なうことなく(根管壁に物理的なダメージを与えることなく)安全に積極的に撹拌して、側枝をも含めて洗浄する(3D-disinfection)ことを狙った根管洗浄用器具なのである。

どのタイミングで用いるかは、ペーパーから察するに根充前のようだ(海外は即日根充が多いからだと思われる)が、貼薬-仮封前にも行うべきタイミングであろう。作業長から-2mmのところまで緩く収まるサイズのチップを選択し、使用中は2-3mmのストローク幅でポンピングを行う。チップの先端は、作業長から-2mmより先に到達させる必要はない。

スイッチを押すと「ぅヴぃ〜」とポリマーチップが鳴きながら振動する。撹拌は案外にジェントルなマナーを呈し、洗浄液が髄腔から飛び散るようなことはない。振動するチップが患歯をノックすると、患者さんはちょっと不愉快そうな顔をする。洗浄液が透明に泡立つ様は見ていて爽快だ。

ネゴシエーションが達成できなかった根管も、ヒポクロを満たして強制的に撹拌させることで最低限の消毒が達成できるだろう。単三電池一品で動作するような軽量シンプルな構造だが、頼りになる器具であることは間違いない。

エンドアクティベーターは耳目を引く際立った派手さがない地味な器具だが、SEC1-0と同じで間違いのないシンプルさが確かな信頼感につながっているイイモノ感に満ちている。口にしないだけで、愛用しておられる先生も多いのではないだろうか。私もその仲間入りだ。
 
posted by ぎゅんた at 18:48| Comment(6) | 歯科材料・機器(紹介・レビュー) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2018年02月22日

Retreatment canal のGPの除去は、どう攻めるか?


20080331002943.jpg
※メールでご質問があったので、その返信を兼ねた記事になります


再根管治療において、ガッタパーチャの除去は難渋する局面であります。

根管内に存在するガッタパーチャは「感染源」に相当することから完全除去しなくてはならないわけですが、根尖部の緊密な封鎖を目的として充填されているそれは、除去が単純に困難だからです。

そしてまた、根尖にガッタパーチャを押し出してしまうリスクと戦いながら、根管のネゴシエーションを達成しなくてはなりません。



根管内のガッタパーチャをどう除去するか?は、昔から様々な方法が存在します。

エンジンリーマー
ピーソーリーマー
ゲイツドリル
GP除去用NiTiファイル
GP溶解剤
GP除去用手用インスツルメント

……etc

基本的には、大まかに根管の歯冠側2/3のGPを機会的に除去して、その後は手用ファイルでネゴシエーションを狙うものになると思います。何をどう使うかは、術者の好みが出るところでしょうし、絶対的な正解もなさそうです。



あくまで最近の私が採っている方法ですが、と前置きをした上で話を進めます。

根管の攻略に入る前に(見つけた根管にファイルを突っ込みたくなる衝動を抑えながら)、作業域となる髄腔内の軟化象牙質をスチールラウンドバーで取り除きます。根管口より姿をのぞかせるGPは、ロングネックの号数の小さいスチールラウンドバーを用いてモソモソと大まかに除去します。GPの除去が確認できたら、柔らかなGPにアクセスできること状態と判断して#20のエンジンリーマーを用いて気持ち臆病にGPを除去します。うまくいくと、リーマーが根尖方向に沈むようにGPを絡め取ってくれます。エンジンリーマーで攻めすぎると破折や人工根管を生じるだけなので、ほどほどに留めます。それから、SEC1-0にマニー#10Kを装着してネゴシエーションを狙います。

元々が人工根管であれば「不自然なほどの直線」なのですんなりネゴシエーションは達成できます(しかしこれは、本来の根管ではないので、単純に喜ばしい事態ではないことに注意が必要です)。

本来の根管の走行から逸脱していなかった場合は、多少の粘りや抵抗があるものです。

#10Kでネゴシエーションを達成したら、#12KをSEC1-0に装着して再度ネゴシエーションさせ、交通を確実にします。根管口を覗いて、手用インスツルメントで除去できそうなGPがあれば除去しておき、30Gのイリゲーションニードルで根管内を洗浄し、クイックエンドで吸引します。

その後、グライドパス形成用NiTiファイルであるプログライダーでグライドパスを形成します。そして、プロテーパーネクストのX1でもグライドパスを形成します。プログライダープロテーパーネクストも、その動作はロータリー・モーションであり、根管壁から剥離させたGPを歯冠側に移動させてくれることが期待できるので、根尖から先へのGP押し出しや溢出を防止できるかもしれないという期待を寄せてのことです。GP溶解剤は使用していません。

この後は、ウェーブワンゴールド:プライマリに切り替え、必要な拡大形成を行なっていくことになります。
 

※マイクロで根管を除きながら除去用インストゥルメントでGPを除去する作業は、まるで異物である鮭フレークを根管内より剥離除去するかのような独特さがある。この作業は一度始めると時を忘れて熱中してしまう悪魔的魅力に満ちている。

掛かる時間はともかく、正確に満足のいく除去を達成できるのであるが、当然、保険のエンドでこれをやることは難しい「もう知らん」と開き直れば可)。
posted by ぎゅんた at 08:42| Comment(6) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2018年02月19日

セカンドオピニオン〜これは残せないので抜歯かなと言われた歯の行く末

来院される患者さんには主訴があります。
歯が痛い、歯茎が腫れた、詰め物が取れた、歯石を取って欲しい……etc

患者さんの治療に当たって、なにを重要視するか?は術者のポリシーが大きく関わってくるものです。

安定した治療を提供するためであると画一的な流れに乗せてしまうことを優先するタイプ
自院の哲学をまず懇々と説明してから医療面接を始めるタイプ
正当な医学的理由があれども主訴の解決を優先するタイプ
などなど。

多くの先生は、一番最後の「まずは主訴の解決」を優先するタイプなのではないかと思います。私自身がそうだから、同調の意見を欲するポジショントークでもあるのですが、さはさりながら、患者さんが「好き好んで誰が行くか施設」である歯科を受診するにはまず明確に理由があるわけで、それこそが主訴であるならば、やはりその解決を優先することが患者さんに寄り添う現代医療的姿勢であろうと思います。患者の主訴を叶えることが治療の成功であると考えてよろしいのではないかとも、思います。これは、まっさらな状態からお付き合いが始まる新患の患者さんであれば殊更に重要な姿勢ではないかと考えています。

そんな中、セカンドオピニオンを求めるタイプの主訴を抱えた患者さんもおられます。
この場合、主訴の中には前医の治療方針に納得できなかった心理が少なからず含まれることになります。

人間と人間には相性があるし、世の事象には、タイミング次第で幸福にも不幸にも振り分けられたりするランダム性があります。砂を両手ですくい上げれば指の隙間からこぼれ落ちる砂粒が必ず生じるように、どんな名医であれ良医であれ、全ての患者さんを満たせることは、残念ながらないのです。勿論、自分の力量不足で患者さんに不信感を抱かれてしまう未熟さが原因の場合もありますが。

セカンドオピニオンは、様々に複雑な経緯があって患者さんが前医の説明に完全に納得できなかったために生じたものと理解しています。

さて、「この歯は残せないので抜歯と言われたが、どのようなものか診て欲しい」という理由で来院される患者さんは、稀ですがおられます。

経緯・詳細・背景については(ここでは)さておき、「抜歯と言われた歯があるが残したいので、残せるものかどうか診て欲しいのだが」というケースになります。歯を失うか残せるかは、やはり患者さんにとっても大きな局面だからです。

根管治療によって保存を狙う上で必ず確認しなくてはならないのが、歯根破折や亀裂の存在です。もし存在すると、その部の細菌感染の除去は絶望に陥りますし、生体はすわ「異物だ!」と大騒ぎし始めるからです。エンドがどれだけ進歩しても歯根破折や亀裂には(まだ)勝てないのが現状です。

患歯が縁下残根であり、補綴を計画するなら外科的挺出か歯冠長延長術の検討が必要になるでしょう。安定パターンでいくなら「根面板+残根上義歯」になりますが、義歯を厭がる患者さんには適応できません。歯冠長延長術は、手技的に私はもうひとつ自信がないし、(保険でやろうとすると)歯周基本治療を終えてからの長丁場になるので、外科的挺出を選択することが殆どです。奈良の変態紳士先生もおっしゃってましたが、歯周外科に明るくなることが歯の積極的な保存や延命にこの上ない恩恵となりますから研鑽を欠かすことができません(反省)。

いずれにせよ「歯を残す」と言うと簡単ですが、そのためには様々に勘案しなくてはならない要素が多いものんです。予期せぬ伏兵に邪魔をされて失敗に帰することもあるため、ある程度の予防線を張った慎重な姿勢が望ましいでしょう。「残せますよダイジョーブダイジョーブ」と安請け合いして、結果的に抜歯になってしまったら、ばつが悪いどころか、患者さんの顔に泥を浴びせかけるようなものです。



卑近なケース@
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本当にそう言われたのかどうか、ご本人の勘違いのような気がするが「抜歯」と説明された#47。根尖病変を抱える樋状根。歯根に亀裂や破折はなさそう。近心マージン部二次カリ、規模の大きい金属コアが入っている。いけそうだ。

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根管へアクセスするために修復物を「オートセーフリムーバー」で除去する。ポストアンレー。

Retreatment canal01_03.jpg
根管内をスチールラウンドバーで大まかに清掃して確認デンタル写真。歯根に亀裂破折はなさそう。

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近心根をウェーブワンゴールド:ミディアム、遠心根をレシプロックR50で仕上げて根充。
シーラーにはニシカのキャナルシーラーBG。


卑近なケースA
Retreatment canal02_01.jpg
縁下残根のため抜歯と言われた#15。根管は狭窄しており、歯髄壊死が疑われる。歯根の破折は無いであろう。

クランプを掛けられないが、根管治療を素早く終えて根充して根面板にすることでなら保存できそうだと考える。当日は写真撮影、軟化象牙質除去(根管口の確認)、仮封、説明で終える。

Retreatment canal02_02.jpg
initial treatmentを開始したその日に根充(感根即充)。
壊死歯髄で2根管であった。シーラーにはニシカのキャナルシーラーBG。



根充まではできたが、果たしてその後、どれだけ口腔内で機能してくれるか術者の不安は尽きない。「手術は成功した。しかし患者は死んだ」では、やっぱりブラックジョーク。自分なら歯を残せる!と誇り高く根管治療を終えたとしても、その歯が口腔内で機能し続けていってくれるかは、また別の話になるからです。
 
posted by ぎゅんた at 12:46| Comment(4) | 根治(考察) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする