2017年10月09日

新品の、よく切れるスチールラウンドバーで軟化象牙質を駆逐してやろう

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用心棒のことを英語でバウンサーと言いますが、歯医者の用心棒ならぬ相棒はスチールのラウンドバーではないかと私なんかは思うわけです。

歯科治療は感染源を除去する外科的な側面があり、歯牙に限定すれば軟化象牙質が相当します。エンドは、生体の治癒力が期待できない根管内を舞台とした治療であり、やはり、感染源の除去が求められます。通常の虫歯の処置と違い、見えないところで、象牙細管の存在する(細菌たちにとっては隠れ家パラダイスである)領域から炎症を起因する存在を除去していくことになります。そして、そのプロセスの前に不可欠であるのが、入り口である歯冠部の軟化象牙質の徹底除去です。

こうした時、頼りになるのはスチールラウンドバーではないかと思います。注水下で軟化象牙質を切るようにモリモリと除去していく頼もしさは、臨床歴が長くなればなるほどに高まっている気がいたします。エアタービンや5倍速を用いても構わない向きがありますが、どうも小回りが利かないというか神経質で疲れるというか不本意な切削をしてしまうというか、私が求める操作と相性が悪いところがあります。スプーンエキスカは小回りが利きますが、イマイチ能率的とは言い難い。

大学院生で臨床が駄目駄目駄目星人のペーペー(死語)だった時分、バイト先の院長に「う蝕検知液やらラウンドバー、スプンエキスカなんぞ時間の無駄だから使うな。エアタービン越しの感覚で軟化象牙質の除去を認識しろ」と教わったことがありました。これは乱暴なようですが、しかしまあ、当然のことなのです。いないよりはマシかもしれない素人に毛が生えたバイト医にチンタラやられてはたまったものではありませんから、ハッパをかける意味もあったでしょうし、市井の開業医にとって処置は短時間に手際よく終えていかなくてはならないからです。その歯科医院は日曜診療をされておりまして「とにかく手が足らないから誰かきてちょうだい」的求人であり、あまつさえ隣の医局から私の在籍していた医局に壁を超えてオファーが来ていたのでした。その結果、私なんぞがいくことになってさぞ迷惑であったことでしょう。いま思い出しても恥ずかしいというか黒歴史というか、北海道に行ったらお詫び行脚に訪れなくてはならない歯科医院リスト上位にランクインしています。

目下、軟化象牙質除去に際して 、スプンエキスカとう蝕検知液は使用したりしなかったりするのの、ラウンドバーは必ず用いています。エアタービンは、外科医がメスを迷いなく一気に入れるような格好いいイメージで齲窩の開拡時にザッと使用してほぼ終わりです。すぐにラウンドバーに持ち替えて軟化象牙質徹底追及に切り替えます。ラウンドバーはすぐに切れなくなりますから、新品か準新品を用います。切れないラウンドバーを使用するのは時間の無駄だからです。

軟化象牙質除去だけでなく、目についた縁下歯石を弾き飛ばすように除去することもできます。根管治療のために修復物を除去して軟化象牙質を除去している際に、マージン部や縁下根面に歯石の存在を認めることがあります。Er:Yagレーザーやスケーラー類を使用しての除去が丁寧ですが、量が少ないなら、ラウンドバーでそのまま除去することは構わないでしょう。吹っ飛ばすように除去できて綺麗な根面象牙質が見えると快感です。

エンドの領域では髄腔内の整理の際に無類の力を発揮します。根管治療の際の軟化象牙質除去は、いってみれば無菌的治療のための作業場作りであります。作業場なのに、そこに軟化象牙質があっては(しばしば、見逃しがちなのですが)台無しになってしまいます。根管にファイルを挿入する前に、徹底して「入り口エリア」の軟化象牙質を徹底除去し、ヒポクロで綺麗にすることを心がけると良いと思われます。根管を前にした歯科医は矢も盾もたまらずファイルを挿入したくなる病を患っています(偏見)が、まずこの病を治すことが良質な根管治療を約束します。「作業場」を綺麗な象牙質に囲まれた場所にすることが肝要ですし、スチールラウンドバーはとてもハンディです。
 
posted by ぎゅんた at 22:49| Comment(8) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年10月03日

【オーラルID】口腔がん早期発見セミナー【株式会社NDC】


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購入して独学だけで使用し続けるのもアレなので公式セミナーに参加してきました。

世界に誇る大都会は東京の八重洲です。北陸新幹線で一発アクセスができるのはとてもありがたいことです。移動時間の大部分を読書に充てられるのでお気楽この上ありません。しかしハンカチも持たない鼻垂らした田舎のおっさんにとって都会は人が多すぎて気圧されっぱなしで道の隅をコソコソ歩くネズミみたいな存在で、逃げこむように入ったセブンイレブンの店員さんが中国人のねーちゃんで片言会話にドキドキさせられたりと気が休まることがないのが泣き所。東京駅とかダンジョンです。頭おかしい。

そんなことはどうでもよくて、オーラルIDは感度が高く特異度が低く、口腔がんのスクリーニング機器としてバランスよく仕上がっている機器であることが分かり、また、口腔外科医がどのように用いて診査しているかを学べました。やはりこういうのは、独学だけでは知り得ない知見ですから参加して良かったと思います。NDCの担当者に懇願してA4サイズのビラもいただきました。ぜいたくを言えばリーフレット形式の方がコンパクトで洒落てますし、歯科医師も馴染みがある媒体ですから扱いやすいのですがないものは仕方がありません。今後、作成されるかどうかはわかりません。


液状細胞診
さてオーラルIDを導入して、「や、これは怪しい!?」粘膜病変と遭遇した場合には、液状細胞診を行える体制も整備されています(有料)。気になるのは、もし液状細胞診を行なって扁平上皮癌だという病理診断が下された時に治療までできる開業医は残念ながらまずいないと思われることです。こうなると最初から、信頼できる口腔外科医に紹介する方が早くて確実な結果につながるのではないかと考えてしまうわけで、液状細胞診の使い所は少し難しい気がいたします。

ところで、開業医が液状細胞診を行うことには保険点数の評価があります。

細胞診(穿刺吸引細胞診/体腔洗浄等):190点
口腔病理学判断料:150点 ←病理診断を担当する歯科医師が勤務していないから「診断料」ではなく「判断料」

幸いにして赤字にはならないのはうれしい限りです。

液状細胞診は、患者さんと強固なラポールがあり、細胞診を行うことを理解・希望された患者さんに限定して行われるべきかなと勝手ながら考えます。

ウーム果たして当院で実施される日はくるのだろうか。

ラベル:Oral ID
posted by ぎゅんた at 18:25| Comment(0) | 勉強会・セミナー | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年09月29日

Safe Relax Removerでメタルコアを除去してみよう

メタルコア除去をどうするか?は、再根管治療に対峙する歯科医師を悩ませる課題のひとつである。

私はコア除去鉗子やダブルドライバーテクニックをメインに、メタルコアの着脱方向に力をかけることで除去させる方法を採用してきた。いうまでもなく、乱暴なコア除去操作は弾力や絶対的歯質量を失った患歯に破折を引き起こすものであり、着脱方向に一致した力で除去することでそれを予防するためである。二次カリエスの存在や、そもそもが不適合コアであった場合の除去はさして手間取ることはないものの、適合状態の良いメタルコアの場合は破折への恐怖を抱いた長期戦を覚悟して汗をかくことになる。それでいて除去の点数は32点が基本であるから、臨床医は涙目になるのが常である。


そんなおり、世界の佐久間先生に教えていただいた除去用器具がセーフリラックスリムーバーである(SmileUSで購入http://www.smile-us.com/item1965.html
。クラウンリムーバーの動作を機械に担ってもらうようなコンセプトに思えるが、なかなかどうして、頼りになるのである。うまくいけば長いポストコアであれ数秒で除去できる(「会心の一撃」)からである。これは手動では達成できまい。前装冠やブリッジの脱離などにも使用できるようだが、目下、もっぱらメタルコアの除去用ツールとなっている。


単冠のキャストクラウン等はWAM-Keyリムーバーや、スリット形成とマイナスドライバーでの除去で事足りることが多い(昔から慣れた手法であるから、その方法を採る)ものの、回収金属を積極的に稼ぐ狙いがあるなら、このセーフリラックスリムーバーでの除去が良いと思われるが、あまり上手くいったためしがない。

そんなセーフリラックスリムーバーも使い始めてから期間が経ち、少しずつ使い方が整理されてきた。


メタルコア除去時の私なりの使い方は以下の通りである。
1.何はともあれチップのツメを引っ掛ける必要があるから、コア体と歯質の境目を削除してツメが引っかかる場所を設ける。これには界面の接合の弱体化の狙いもある。

2.良好な引っかかりが得られているか、シミュレートする。

3.口の中に入れる前に「こんな音がして、歯に振動がありますヨ」と、わざと動作させて説明しておく

4.Let's do!

5.外れる(やったぜ) or 外れてこない

外れてこない、手応えがない場合

↪︎方向が悪いのではないか ?
↪︎メタルコアに力が加わっているか?
↪︎鬼のスーパーボンド合着?
↪︎界面接合の更なる弱体化のための切削が必要?
↪︎他の方法でのコア除去切り替える?

を考える。




ってなわけで卑近な二例

ア)急化perでコア除去感根処に踏み切らなくてはならないケース

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こんなかんじからスタート

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コアと歯質の境界を細いバーで削る、ツメの引っかかる場所の準備

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「あらよ」ってな感じにツメを引っ掛けて動作。外れる場合は1〜3秒で外れる

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「本日のエモノ」



イ)保存したい犬歯に、長くて太めのポストコアが入っているケース

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打診痛++。浸麻して処置

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舌側面観。コア除去鉗子でもよさそうだが、セーフリムーバーで除去を狙うことにした

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コアと歯質の境界を削って、ツメの引っかかる箇所を設ける

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秒殺。

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やったぜ。



とまあ上手にできた症例を挙げたわけだが、上手にできなかった(苦戦した)症例もまた、存在する。

この除去器具は、外したい対象物にツメをがっちり引っ掛けて力を加えられるかどうかが勝負所である。引っ掛けられない場合は、使用をスンナリ諦めた方が時間を無駄にしないだろう(しかし、苦戦させられる戦いが予想されるが……)。

もっと除去の症例数をこなして、「こういうシチュエーションではこう使って除去するのだ」的ノウハウを蓄積していきたいところだ。



ワムキーリムーバー
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http://www.crossf.com/_userdata/wamkey.pdf
冠の除去に使用する。⇒製品紹介URL

No.1をメインに用いるのだが、使用しているうちにシャンクがへしゃげて先端が折れてしまった。
それ以来、No.2と3を使用している。モノの割に高価な気がする。
 
ラベル:Safe Relax Remover
posted by ぎゅんた at 00:16| Comment(12) | 歯科材料・機器(紹介・レビュー) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年09月26日

ポンティックのレジン前装部の修理に即重を


 臨床医なら誰しもが前装レジン(審美性の改善というよりは、金属使用量を減らすための苦肉の策)の脱離をきたしたポンティックの姿を目にしたことがあると思います。前歯部前装冠であればコンポジットレジン接着技法用いた前装部修理が認められています(とは言え、「60+102+11」点なので、除冠してやり直すことが圧倒的かも?)。しかし、臼歯部のポンティックで同様のこと行っても算定できません。この場合は、「ポンティック修理」が該当することになります。

 全国保険団体連合会の「赤本」である「歯科保険診療の研究」では、ポンティック修理の項でこう解説されています。
1.前歯部ポンティックの修理は、ポンティック1歯につき算定する
2.臼歯部レジン裏装ポンティック(咬合面は金属)のレジン前装が脱落し、即時重合レジンで修理した場合は、ポンティック1歯につき算定する
3.4.(略)

 これに従って、冒頭の写真のような大臼歯ポンティックのレジン前装が脱離しているものは、即重で修理した場合に70点を請求できます。前装冠修理のようにコンポジットレジンを用いたい気持ちがありますが、そうすると(「即時重合レジン」ではないことから、ひょっとして)算定できないかしれません。審美的にあまり気にしなくて良さそうな場所なので、気泡だらけの即重でも最低限のマスキングと審美的・形態的回復が可能ですから、まあ、そういうものだということだと理解しています。

 修理は極めて簡単で、被着面の清掃をして即重を筆積で盛り、形態を回復させ、研磨するだけです。

 ここで最大限に重要なことは、おそらく被着面のサンドブラスト処理でありましょう。ただ、これにはチェアサイドで用いることのできるようなコンパクトなサンドブラスターが必要ですし、口腔内で用いることに抵抗があります(ラバーダムも必須)。

 現実的には難しいので、カーボランダムポイントなどで新鮮面を出したりリン酸エッチングしたりの処理がせいぜいでしょう。メタルプライマーは、その後に用いる即重に機能性モノマーが含まれていないので不要だと思われます(不確かな知識。GCの「メタルプライマー」は、義歯修理:クラスプ修理で用いた記憶があるので、やはり効果がある?)。


丁寧にやるなら、

被着面のサンドブラスト処理 ⇒ メタルプライマー塗布・乾燥 ⇒ 最近の「なんでもOK」なボンディング材の塗布・重合 ⇒ 即重筆積み

の流れになるのでしょうか(接着歯学の界隈から離れると、この辺の知識が曖昧模糊になってしまって良くない)。無論、70点の処置にここまでやってられませんから、どこかで折り合いのつけた操作になるわけで、

被着面の清掃 ⇒ 即重筆積み

の流れになるものと思われます。

 それでも咬合圧に直接晒される場所でないことと、少ないながらも嵌合効果があって意外になんとかなってくれるものだったりします。下手に煩雑なステップを踏んでテクニカルエラーを犯すよりも、シンプル手法の方が安定しそうな感じです。



【チンケな臨床例】
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 「左下の詰め物が取れた」が主訴の方。みると左下臼歯部ブリッジのコンサバなポンティックの前装レジンが脱落している。食事のたびに食べ物がトラップして気になって仕方がないらしい。Brの再制作がベストと思われますが、そこまで希望せず主訴の解決のみを求める方であったので、修理で対応することになりました。バランシングコンタクトで脱離するか確証はありませんが、咬合接触の確認も行います(なかった)。

 被着面をスチールラウンドバーを用いて機械的清掃と新鮮面の露出を計り、気持ち程度3Mのスコッチボンドユニバーサルアドヒーシブを塗布・光重合させて即重を筆済み。

 重合後のレジンの形態修正や研磨がイマイチ難しいのが悩みどころです。形態修正をしなくて済むように、筆積みの時点で及第点の形態を付与しておくべきです。重合後は即重レジン用の研磨ポイント類でなるべく滑沢に仕上げておきましょう。


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 この記事でも書いた「シールインシャイン」が出番がなくていつもベンチを温めていたので久々に活躍してもらいました。「誤魔化しの艶っぽさ」が得られます。


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 一週間後に確認。「凹み」に物がはさまらなくなったと喜んでおられました。
即重はやっぱり即席解決用アイテムとして優秀です。おしまい。

posted by ぎゅんた at 22:31| Comment(2) | 根治以外の臨床 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年09月22日

「い〜パークの営業さんが来たけど帰っていった」の巻

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歯科医院の電話機は、思えばいつもコールでリンリンと鳴っているものであります。

電話が大嫌いな私なんかは「受付業務でなくて良かった」と心の底から安堵しながら、疎ましくも嬉しくも不思議な心理でコール音を耳にしている毎日です。

電話をかけてくる方は、ほとんどの場合、患者さんやお世話になっている業者さんからでありますが、ときにそれ以外の場合があります。間違い電話や営業電話であります。間違い電話はさておき、営業電話は業務の妨げになることがほとんどです。そんな儲かるなら他人に教えてないでアンタがやれや!とガチャ切りしたくなります(しませんが)。

営業電話がかかってきても、「先生は処置中で手が離せません」と受付が断りアタックを入れてくれて終了するものですが、根性のある業者はこちらの手が空く時間を訊いてきてかけ直してくるアグレッシブさをもっていたりします。「営業は押しやで!」と考えているのかどうか分かりませんが、少なくとも診療時間中の歯科医院に営業電話をかけても無下に断られるだけで、通話料の無駄に他ならないとおもうのですが、理解しておられないようです。世の中には、こうした電話にお付き合いする人の良い先生が多いのかもしれません。邪に思惟すれば、歯科医は彼らにカモにされているだけのような気がします。バカだから、儲け話を振れば乗ってくるだろう、と。

根管治療やら抜歯中やらカルテの打ち込みやらに忙殺されているときに限ってこうした電話がかかってくるので、今の所ほとんど相手にもせずにきていたわけですが、ついこないだ、突然のキャンセルで空白時間が発生したときに営業電話が掛かってきました。隙間な空白時間には、私はiPad mini のメモ帳でブログの草稿をメモのように書き込んだり編纂したりしているのですが、気分が乗らないときも多々あるもので、電話にでることにしました。

果たして、電話が遠くて相手が何を言っているか聞き取れなかったのですが、どうやらインターネットを利用した医院の予約システムの導入でどうのこうのという趣旨の様子。センター試験の英語のヒヤリングじゃあるまいし、なにをいっているのか皆目分かりません。ようやく聞き取れた言葉が「ぎゅんた先生の医院につきましては、◯◯先生からのご紹介で……」のくだり。今までに二回ほど、数年前のセミナーであったっきりの懐かしいお名前を耳にしました。人からの紹介とあれば悪い気はしないのが甘いところでもあり人情でもあります。相変わらずなにを言っているものか正確に聞き取れませんが、マークシートであれなんであれ解答欄は空白にはできませんから答えを出さねばなりません。医院を訪ねて良いか、とのことが聞き取れたので、診療後の時間にきてもらうことにしました。電話で説明内容が分からんなら直接聞くしかないし、◯◯先生のご紹介がとあれば、無碍に断ることもできますまい。


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さて約束の時間に当院を訪ねてきたのは株式会社ITFのEPARK営業部のお方。要するにEPARK歯科の営業です。EPARK歯科っつったらおまえ、石川県の歯科業界内で「ちょっと気をつけてください」とお達しFAXが某機関から届いちゃうアレだったり、友人の先生が「契約してみたけど、対応があまりにも杜撰だったから速攻でやめた」と吐き捨てたアレじゃないの。

その昔、新患の患者さんに「おたくのホームページに木曜日は診療しているとあるのに、休みだったじゃないか」とお叱りを受けたことがありました。事情を訊いてみますとなんのことはない、それはEPARK歯科のサイトの当院の情報記載が誤っていたことに起因していたのでした。知らんがなと言いたいところですが、電話をかけて「記載が誤っているので訂正してほしいです」と伝えたことがありました。サイトに掲載されているということは、当院が情報登録をリクエストしたものと思われますが、まったく記憶にありません。みると、医院の画像がsampleで謎の口コミが三件ついています。契約してお金を払うと医院の掲載情報が豪華バージョンになり、予約システムが稼働するものと思われます。お金を払わないと制限かかっちゃうのはソシャゲと同じです。多分。デジタル音痴のおっさんにはこれ以上は分からん。


営業マンに◯◯先生のご紹介だそうですが…と訊ねると、そこには確かに昔に参加したセミナーの先生の名前がありました。話を総括すると、EPARK歯科の予約システムの導入が全国で急増中で、その◯◯先生も導入されています、みたいな感じ。ちゅうか私のような腐敗雑魚のことなんて数年の経過で綺麗さっぱり忘れているに違いないわけで、わざわざ紹介するようなことがあるだろうか?「いや、ない」わけでありまして、考えられることは「歯科医師がどのようなセミナーに参加したか、その情報が業界内で流通している」「◯◯先生が、セミナー参加者の情報を売った」のふたつであります。いやそんなことはない、と思いたいものですが、なにぶん世知辛い世の中ですゆえ、どうなんだろうなあ……。
 


結果
申し出を断り、おかえりいただきました。

予約システムがどうのこうのより、受付でカード決済できるようにするほうが優先度(患者さんが求める意味で)が高そうに思っています。日本国内もこれからはキャッシュレス化していくであろうことは想像に難くないからです。ただ、カード決済できるようにするとカード会社に結構なお金を払わなくてはならないらしいところが癪です。
 
posted by ぎゅんた at 20:40| Comment(7) | 歯科医院について | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする