接着歯学の台頭とその発展に並行して、非侵襲的で審美性の高い修復のトレンドが生まれ育っていったように思います。
昔はコンポジットレジンといえば、化学重合型で重合収縮も大きく、アメ色に変色していくもので審美性も名ばかり、その物性を考えれば臼歯咬合面に適応するのは避けるべきもの、のような扱いであったようです。
その当時は臼歯部の咬合面にはアマルガム充填がまだ行われていました(学生教育でも習った)が、一方で光重合型コンポジットレジンが市場に現れ始めており、また物性も向上し始めておりましたので、さながら「移行期」だったように思います。ちなみに私は臨床の現場に立ってアマルガム充填を行った経験はありません。前歯部の審美修復に限っては、この頃はメタルボンドやオールセラミック、歯質保存の観点からラミネートベニアが華やかだった頃だと思います。コンポジットレジンは蚊帳の外です。
さはさりながら今日では前歯部審美修復といえば、コンポジットレジンのダイレクト法を我々はまず考えます。材料物性と信頼性の向上もありますが、接着修復ですから歯質の保存が優先されるコンセプトであるのが大きいのです。便宜抜髄してオールセラミックというのは、安定した結果を約束してくれますが、歯質の犠牲を考えるとやはり第一選択にしづらいところがあります。
さて我々臨床医にとって、身近な前歯部の審美修復のひとつが正中離開の解消でありましょう。昔から、この正中離開を強制ではなくオールセラミックやラミネートベニアで解消する臨床例の報告がありました。一方、これを接着性修復–モダンコンポジットレジンで達成するテクニックも産まれました。
[卑近な症例]
前歯部正中離開の審美障害を主訴にした女性のケース。
申し訳ない程度にCRで正中離開の解消が狙われた痕跡があったが、既に変色と部分欠損と接着剥離があったので除去されている。
予め前歯部を単純印象しておき、模型上でワックスアップにより正中離開を解消させた状態でシリコンパテ印象材でモールドを作成しておく。手間ではあるが、これにより、充填作業をフリーハンドで挑むよりも容易かつ確実にする。
ベベルを付与した方が確実な接着と審美性の面で有利と考えられるが、正直なところ、このテクニックに自分自身が習熟していないので、ある程度の審美性の追求を犠牲に(歯質を切削しないことを「盾」に)表面をシリコンポイントでさっと撫でてペリクルを除去してリン酸エッチングするにとどめた。エッチング後はボンディングを行い、充填して形態を付与しつつ正中を埋めるよう頑張る。
これは重要だと思うので強調しておきたいのだが、このときに用いるコンポジットレジンは「エナメル用」で良いのである。裏打ちがないので透過を考えてボディ用やデンチン用の物を充填すべきでは、と考えてしまいがちなのだが、エナメル用で良いのである。
これはその昔(2008年ごろだった気がする)、札幌のコンベンションセンターで3M主催の『フィルティックシュープリームXT』の審美修復セミナーで青島徹児先生が述べられていたことにより知った知識である。
「ええ?エナメル色のCRだけでいいのかい!?︎(声:マスオさん)」と正直、聞き間違えたのではないか?と思っていたが、実際に試してみたら本当だった。という経緯もあって実に思い出深い。青島先生は偉大である。
余談だが、馬鹿な私はセミナーの席で当時の自分が愛用していたCR充填器にサインを入れてもらって有頂天になっていた。
そんなことはどうでもよくて、このケースで用いたCRは『フィルティックシュープリームウルトラ』のA2Eだけである。単に私が使い慣れているお気に入りのCRだからのチョイスであり、他のメーカーのエナメル質用CRでも無論にして問題ない。
形態付与も研磨もヘボで、しかもブラックトライアングル丸出しで恥ずかしい出来であるが、案外にシェードはマッチして、特に唾液で湿潤した状態だと不出来さを誤魔化してくれるので、それほど酷い結果には至らなかった。少なくとも施術前に比べて大きくマシになったので患者さんは大喜びであった。私は不満足だが、それは腕を磨いて次の正中離開のケースで挽回してやろうと思う。
2019年11月13日
2019年01月13日
前歯永久歯の萌出不全に開窓術
萌出時期の上顎中切歯において、分厚い歯肉に萌出を阻まれているのか、なかなか顔を出さないことがある。保護者の方が「本当にはえてくるのでしょうか?」と心配される。
X線写真を撮影すると、萌出直前を予見させる、歯肉の中に埋まっている萌出直前の所見が得られる。萌出力が弱いためか歯肉が分厚く硬いためか。原因はなんとも言えない(知っている先生は是非とも教えて下さい)。個人差、という便利な言葉で片付けられているように思われる。
こういう場合、我々は開窓によって萌出を促すことができる。浸麻下で、切縁の頭が見える程度に歯肉を除去するのである。そうするとスルスルと萌出するようになる。
この開窓を行わなくともいずれ必ず萌出するのであろうが、介入した方が萌出が明らかに早いし、保護者に喜ばれる。厚みにして1mm以下であろう歯肉をちょっと取り除くだけで(窓を開いて)、永久歯はスルスルと萌出するのである。生命力を垣間見る、ちょっとしたいい気分。
術式は簡単で、浸麻して電メス等で切縁直上の歯肉を除去するだけ。歯肉に埋まっていた切縁の姿が確認できたらそれで終わって良い。出血もそれほどしない。術後疼痛もたいしたことはない。
萌出不全の開窓の保険算定は歯肉切除の点数を準用して120点となる(負担金も少ないので保護者の方にたいへん喜ばれます)。
2018年12月18日
CRモノブロック修復(?)
良い手法か悪い手法かでいえば、きっと悪い手法なのであろうが、私はときおり、根充後の臼歯部に間接法でモノブロックとでもいうべき「CRアンレー」を装着することがある。とある席でこの手法について話したら「そんなことしても点数にならんでしょ(馬鹿じゃないのか?)」と大不評であった。
確かに保険点数で言えば、支台築造の点数がない上に KP(複)印象のCRインレーと同義同だからである。これを聞いただけで、多くの先生はその低い点数にウンザリするだろう。私も、する。
なぜなら、ラバーダムをかけて仮封を除去して髄腔内をレジンコーティングして、咬合関係を考えた上でアンレー形成して印象採得を行なって超硬石膏を注いで86+64+18の168点。CRアンレーを接着時に196+45+17=の258点であり、費やす労力に対して微妙な評価に他ならないからである。術式が同じなら、材料を硬質レジンなどではなくセラミックスでやりたいと考えるのが自然であろう。その場合、クオリティの差も歴然としている。
しかし、これは保険で可能という点で大きいのである。少なくともレセが返戻されたことはないので、算定要件に反したものではないはずだ。メタルフリー修復の一手といえば一手である。
私が学生だった頃、接着歯学の隆盛があった。接着を利用することで旧来の方法に比べて飛躍的な保存的処置が可能であることに私は興味を持った。その中で、間接修復にレジンコーティング法を応用して歯質保存的でかつ審美的な修復方法に私は強いインパクトを覚えた。また、国家試験対策でDESとかいう予備校のビデオ講義を受けた際に、保存修復の講義の中でCRインレーの単元のところで担当講師(歯科医師)が「これは、私も臨床でやることがあります。(患者さんに)とても喜ばれます」と発言していて自分もやりたいなあと気持ちが焦がれたこともある。
もっとも、こんな理念や気持ちは、研修医になってから打ち砕かれてしまった。誰もやっていなかったからである。少なくともCRインレーなど邪道!という雰囲気で満ちていた。悪名高い「最悪の18年度診療報酬改定」の年だったから、現場の先生方がピリピリしていたのかもしれない。
とにかく削って埋めろ!隣接面う蝕はメタルインレーにしる!失活歯は360度削ってFMCを合着しろ!問答無用だ!考えてないで手を動かせ!URAAAAAA!
と、このような塩梅であった。
こっそり目を盗んでCRインレー修復をやっていたものの、厚みと大きさを確保しないとすぐに破折するから、メタルインレーの比肩なき丈夫さに舌を巻いてばかりであった。小さなCRインレーはとにかく取り回しが悪くて神経質なのである。
そんだかんだで色々あって、今はCRアンレーを「モノブロックで」選択することが年に数度ある程度になった。規模の小さいCRインレーは扱いが神経質なのでやらない(直接法で充填している)。
咬頭を含む規模の広範な実質欠損があり、太いマージンラインと修復物に可能な限りの厚みを確保できる場合に適応を考える。畢竟、根管充填後の髄腔を利用するケースが多い。
確かに点数は低いのだが、取り回しは容易で歯質保存的で、患者さんが喜んでくれる。金銀パラジウム各種金属の値段が高騰すればするほど、保険の間接修復では金パラが使えなくなるので、一見して点数が低くとも、この手法の存在が完全否定されることはないだろう。ラバーダム防湿下でセメンティングできれば、強力な接着力が発揮されることでエナメル質と象牙質とコンポジットレジンの渾然一体とした修復が可能となる。咬合圧負担の存在は予後の懸念事項だとしても、案外に信頼性のある修復方法のひとつではなかろうか。
2018年11月29日
Oral Galvanic Currents
口腔領域におけるガルバニー電流(ガルバニック電流)は、口腔内で異種合金どうしが唾液を介在して接触した際に生じるものと言われる。
子どもの頃、アルミホイルを奥歯で噛むと痺れるという遊びが流行ったのを覚えているが、私は痺れを感じなかった。全てにおいて私は愚鈍だったからである。
というのは冗談で、単に私の奥歯にインレーなりアマルガムなりの修復物が入っていなかったからである。昔は小児は齲蝕が多くて、アマルガムや銀合金インレーが子どもたちの奥歯に少なくない数で存在していたからである。なので、アルミホイルを噛んで接触すればガルバニー電気が生じたことを知覚できた子どもが多かった、というカラクリであろうと思われる。
予断はさておき、このガルバニー電流は、脳に近い部位で「検知できうるレベルの発電」であり身体に悪影響を及ぼす危険なものであるとする報告が昔からあった。最近は続報を聞かない。私が気づいていないか、だれも調査していないのか。
もっとも、最近の口腔内では金属修復物の数自体は昔に比べて減っているはずである。銀合金と金パラ、コバルトクロム合金、陶材焼き付け用合金がほとんどではなかろうか。アマルガム充填や金箔充填なんてナニソレな先生がほとんどに違いない。私もである。
ガルバニー電流の身体への悪影響は、私自身は自覚したことがないのでなんとも言えないところがあるのであるが、健康であろうとする状態の足を引っ張る存在には違いない。とはいえ、ガルバニー電流で現在進行形で健康を害している人に遭遇したことがないので仮説の域をでない。
しかし、ガルバニー電流の発生で金パラ冠に電気灼け(?)が生じたと思われるケースに出会ったことはある。
化学劣等生の私でも、この初見は金属の腐食とは異なる「お焦げ」だと思うので、ガルバニー電流が存在していたと判断した次第。
支台歯はレジンコアであったので異種合金との接触は対合歯にあろう、と確認したところ
(分かりにくい写真で申し訳ないが)#17咬合面にアマルガム充填が存在した。
咬合咀嚼時に接触するたびにガルバニー電流が発生して灼いていた、と考えられる。患者は、自覚症状は無かったそうである(このFMCの除冠経緯は、頬側遠心歯肉の急性歯周膿瘍を主訴に来院されたためである)。
ここまでの焦げを作るということは、それなりの規模の電気が発生していたと思われる。自覚症状がないとはいえ、良いものではあるまい。
もし支台歯が銀合金コアであった場合は、金パラ冠を被せた後にマージン部よりリーケージが生じればそこからガルバニー電流が発生し続けることになるのだろうか。合着時に支台歯や冠内面に唾液が付着していて、それがセメントスペースに残存したまま合着したとすれば打ち出の小槌みたいに電流が生じ続けるのだろうか。うおォン
そんなわけで金属修復物を計画する際は、異種金属の接触について一考したほうが良さそうである。
なお金パラといえど、その組成は規格内でバラつきがあるはずなので、「金パラ修復物同士」の接触は異種金属の接触と考えたほうが良さそうだ。
あれも駄目これも駄目、ってのは閉塞感がのしかかってくる言葉で嫌いなんですけどね……
2018年11月20日
小児〜乳歯のう蝕と治療
乳歯の齲蝕の好発部位が乳臼歯咬合面と隣接面であることは、古今東西、変わっていないようである。次に上顎前歯部の隣接面や上顎前歯部の歯頚部であろうか。
国民への歯科教育が浸透したことで小児の齲蝕が激減し(裕福な社会となり、少子化になって子供に手がかけられるようになっただけ、という冷徹な意見もあるが)、大仰な話、複数の齲蝕があればすわネグレクトかと歯科医が疑心暗鬼での目で保護者を睨め付けかねない事態にまでなっている。
私個人の見解で言えば「う蝕の激減」は数字上のもので、実際には、歯垢の取り残しが目立ち、歯面がCo白濁まみれで、歯肉は浮腫性腫脹をきたしている不衛生な口腔の子は多いと感じているし、口呼吸初見を認める子の数(大雑把に捉えて不正咬合の切符を手にしている子)も減っていないと感じている。
齲蝕予防や歯周病予防は ー古臭い考えだとは思うがー 人類が加工食品を手にした時点で不可避であった。我々は加工食品を一切口にしない野生動物ではないので、口腔内に堆積する歯垢は機械的に取り除かなくてはならない。
ワクチンで齲蝕や歯周炎が根絶できるのに歯医者が隠している、などとネット上で一般人の意見を目にする機会もあるが、そんなモンあったら既に人類に適応されているし、歯医者なら誰でも喉から手が出るほど欲しいアイテムである。未だに存在しない、というのには科学的論拠がある。風邪の特効薬が21世紀になっても登場しないのと同じようなものだ。
陰謀論は、色々と考える分には知的好奇心が刺激されて楽しいものだが、暴走してあたかも真実であるように確信し始めると手に負えない面で注意しなくてはならない毒物でもある。
そんなことはどうでもよくて、市井の開業医にとっては、目の前の可愛い子どもたちの口の中の憎たらしい齲蝕とどう立ち向かうが全てである。
乳歯のう蝕の多くは急性であるので、手をこまねいていると颯爽と歯髄に到達するものである。これは乳歯の解剖学的特徴として乳酸に弱いことが挙げられる。乳酸に倒するヘルメット防具よろしく頼り甲斐のあるエナメル質が薄く、象牙質は水分と有機質がリッチで、髄質が大きいばかりか髄角が張っているからである。象牙細管を通じた歯髄内圧の存在が、歯髄方向に侵入してくるバクテリア側への防御反応になっているかどうかは期待しない方が良い。
歯髄に感染をきたすと、その歯は一気に負け戦モードになる側面が強い。根管治療に至った乳歯は、やはり予後成績が悪いことは否定できない。結局のところ、後続永久歯との理想的な交換を実現させるための延命処置となる。
X線写真上で齲蝕と歯髄に距離があっても、実際には既に歯髄に接していることも珍しくない。X線写真上のう蝕病巣は、実際の大きさの70%である、という報告もあるので、乳歯のう蝕病巣の大きさは、いよいよ歯科医師にとって緊張をもたらす厭な存在だ。ベテランの歯科医師になると、歯髄と距離があるう蝕であっても既に歯髄感染をきたしていると判断し、初回エントリー時に断髄処置および抜髄を選択したりするが、それは「乳歯のう蝕」に対する経験に裏打ちされた確信に拠る。下手に歯髄保存を狙うと根尖性歯周炎になって帰ってくる辛酸を舐めてきたからである。
乳歯の齲蝕治療の王道は充填である。サホライドを塗布して光照射して放置することも行われるが、どちらかといえば時間稼ぎあり、サホライドに拘泥するのは良心的ではない。サホライドは確かに齲蝕進行予防作用を有するが、深在性齲蝕のケースには歯髄に対して炎症を惹起するので使えないからである。結局は、ある程度の小規模の齲蝕にサホ塗布で時間稼ぎをするためのものであり、最終的には感染歯質の除去と充填処置が不可欠である。
小児の治療へのコンプライアンスにも左右されてしまうが、齲蝕の治療であれば、感染歯質の除去と充填をメインに考え、いかにしてそれを達成するかを考えるべきであろう。偉そうなこと言っている私にしても、どうしても手に余る患児の場合は「サホ塗布+テンポラリセメントソフトの簡易充填」で対応している場面もある。それでも、最終的にはその仮封を除去して最終充填に持っていくよう考える。たとえ時間稼ぎの処置であれ、それを行うことで治療慣れするととても協力的になってくれることがある。感動を覚える瞬間であったりする。ただ、全ての場合に期待できるものではない。
結局のところ、小児の歯科医治療で苦労するのは患児が協力的であるかどうかに尽きる。私も感情的未熟な人間なので、いつまでグズって治療ができない子どもがいたとしたら、その治療は代替案的なものしかできない。責任転換するわけにもいかないが、保護者が砂糖含有飲食品および加工食品漬けの食生活をさせていたら、救える手立てがなくなるほど厳しい口腔内に成り果てたりもする。そして歯科医師は、半ば諦観的にお定まりの結論「虫歯にならないようにしましょう」に行き着くのである。
典型的な乳臼歯隣接面齲蝕と咬合面齲蝕
6歳。う蝕病巣の規模は厳しいが、楽勝パターン。なぜなら協力的な患児で、浸麻もラバーダムもかけられるからである。左下Dの遠心隣接面と左下Eの咬合面遠心小窩からのう蝕(ED境で側方に拡大するう蝕円錐を呈している)。
Eに乳臼歯用クランプをかけて、Dはパンチ穴から被せてフロス固定で対応可。エアタービンで齲蝕にエントリーして滅菌スチールラウンドバー軟化象牙質の除去、窩洞底部をEr:YAGレーザー(10PPS/30mj)で蒸散。Dは僅かに点状露髄したが、レーザーの照射生食洗浄で止血したので断髄にはいかず充填対応。接着システムにメガボンドFAを採用し、ビューティフィルキッズローフローで充填している。EはともかくDの経過が怖いので要経過。
満足な写真がないのは、小児の歯科治療はスピード勝負で撮影しているヒマがないからである。
ラベル:ラバーダム