2018年04月23日

電動注射器にはアネジェクトU


アネジェクトU.jpg
どうせ「古いスーファミ」みたいに黄ばんでいくんだから、白でなくマットブラックな外観にした方が麻酔注射器らしくない格好いい見た目になっていただろうに、と思ふ


握力のない私は、付着歯肉に局所麻酔液を注入する際に息が上がるほどの疲労を覚えたりします。浸潤麻酔(以下、浸麻)の際の局所麻酔液は、抵抗がなくて麻酔液の注入が容易な部位に注射しても、肝心の麻酔効果は「散って」しまって、結局は奏功不良になってしまうもの。注入時に抵抗がガッツリある場合は、浸麻液がゆっくりと強固な組織内に浸透することで適度適切な局所麻酔効果が発現するものです。これは下顎大臼歯部でことにわかりやすい。浸麻は、術者が楽をすると肝心なところで効いてくれないのであります。

とはいえ、付着歯肉への注射にせよ歯根膜の注射にせよ、術者はプランジャーに圧を加え続けることになります。逞しい先生はまだしも、私のような貧弱インドア豚にはこれがシンドイ。一人二人ならまだしも、しばしば臨床で起こりうる「続くときは続く」現象によって浸麻が連続する場面ともなれば、疲労がこたえて涙目。

そんなわけで、麻酔用の電動注射器は以前から関心があるアイテムでした。

この度ようやく『アネジェクトU(日本歯科薬品)』を購入したので、今回はそれに関する浸麻の記事を書いてみようと思い立った次第。



浸麻と私
思い起こせば研修医やペーペー駆け出し歯医者の頃、カートリエースやオーラスターが診療室には備わっていたが「お前にはまだ早い」と上級医に諭され、私はもっぱら 手用注射器を使っていたものであった。

これは「悪いなのび太。この注射器は」理論ではなく、まず手用注射器で及第点の浸麻ができるようになることが先決であり、そこから効かせるための考察を行い、無用な痛みを与えることのない、患者の安全のための浸潤麻酔を体得することを促していたのである。

私の母校の歯科麻酔科は、いまは分からないが当時はかなりのスパルタ教室であった。当院実習で歯科麻酔科のローテになる週を皆、戦々恐々としていた。私も例外ではない。胃を痛くした。しんと静まり返った大教室でアドレナリンとエピネフリンの違いやα作用β作用について口頭試問を受け、答えを間違って大声で罵倒されたりもした。ローテの期間、我々は歯科麻酔科にコッテリと絞られる続けた。歯科麻酔科は、患者さんの安全に直結してくる最前線の臨床分野であったから、厳しいのは当然のことなのであった。少なくとも私は、どれほど臨床経験を積み重ねていこうとも、歯科麻酔に関しては生涯、徒や疎かにできない気持ちがあり続けると思う。これは母校の歯科麻酔科の薫陶の賜物と言って良いだろう。

そんなわけで、歯科麻酔に関しては、いつも特別な思いがある。ことに「痛くない局所麻酔」を施すことで歯科治療を安全・安心に遂行することは、市井の開業医に求められた大いなる課題である。



痛くない麻酔の実現のために電動注射器?
電動注射器が、痛くない局所麻酔に直結することはないと私は思う。電動注射器が麻酔時の痛みの減少に有効なのは、低速度での麻酔液注入しか期待できず、注射針の刺入時の痛みは変わらない。浸麻における最大の懸念は、やはり注射針刺入時の痛みの存在だからである。

されども「よく効く麻酔」のためには有効な器具であると思う。一定の速度で麻酔液の漏れを防ぎつつ組織内に麻酔液を注入しやすく、また、術者の疲労軽減によって「このぐらいで、もう、いいだろう…」的注入量不足を回避できるからだ。注射後に痛みを感じにくい麻酔(「よく効く麻酔」)のためには、確実に貢献してくれる器具ではないだろうか。

注射針刺入時の痛みを可及的に小さくするにはどうしたら良いか?は成書に様々に記載がある。
基本的には、表面麻酔を併用してよく切れる細い針を用いることだと思うし、その通りだと思う。

以下に、現時点の私が行なっている方法と知りうる考えを述べておきたい。

1.表面麻酔
シール型のものを切って使用(『ペンレステープ18mg』および『リドカインテープ18mg』)。

貼る部分は、当然、最初の刺入点になるが、ターゲットは齦境移行部である。最も重要なのは、貼る前に粘膜をエアでキンキンに乾燥させて間髪入れずに貼りつけることである。

貼り付けたら、その上にロールワッテを載せて固定するようにして、できれば1分待つ。待てば待つほど良い結果が得られるハズだが、流れてくる唾液や口腔内の湿気で濡れてしまうので限度がある。せっかちな先生なら30秒でも良いだろう。粘膜の乾燥が得られた状態でズレずに貼られ続けていたなら、たとえ30秒でも表面麻酔効果が得られている。


2.よく切れる細い針
細い方が刺入時の痛みは小さい、ということで33Gのものを使用。
「よく切れる」はメーカーの技術力を信じるしかない。当たり前だがディスポである。


3.注射針刺入時の具体的な手法
ロールワッテを指で外側に押しながら、表面麻酔のテープをピンセットで引きぬき、テープが貼られていた箇所をエアで乾燥させる。この状態のとき、齦境移行部はロールワッテを指で押していることから粘膜が伸展してテンションがかかっているはずだ。そのまま、ロールワッテを遠心方向にずらすように押し、注射針をそっと粘膜の上に乗せ(まだ刺入していない)、ロールワッテ加えていた圧を解放することで、粘膜が本来の位置に戻るように移動させると同時に、その動きによって針が粘膜に刺入されるようにする。こうすると痛みが少ないようである。

そのまま針が抜けないように粘膜下に局所麻酔液注入していく。カエルの腹様に膨らむはずだが、まずそれでよいのである。0.2mlほど注入したらうがいのために起こす。しばらく休んでもらい、バイタルの確認を行う。

そのうち、刺入部周囲に「広く浅く」浸麻が奏功し始めるので、次の「本命の注射」の刺入の際の痛みをブロックできるようになる。付着歯肉への刺〜傍骨膜注射になるが、いまこそ電動注射器の出番である。



電動注射器の選定
アネジェクトU以外にも、オーラスター、ワンド、カートリエースなど様々に存在するが、私は刺入時の針先のコントローラブルをペングリップに求める向きがあり、総合的に判断してアネジェクトUが最も手に馴染んだ。気の抜けた電子音楽が流れるあたりも悪くない(不要ならOFFにできる)。

最初の刺入時の局所麻酔液の注入時にはHigh(H)を、それ以降の「本命」の場面では「Medium(M)」の速度を選択している。

アネジェクトUは良い電動注射器だと思うので、興味のある先生はデモ機を借りて使い勝手を確かめると良いだろう。



その他
・刺入部位となる粘膜面は必ず清拭しておくこと
・針が細いほど、術後の刺入点の化膿や壊死が生じやすくなる気がする
・なんだかんだで、刺入時の針先が最もコントローラブルなのは手用注射器です
 
posted by ぎゅんた at 23:21| Comment(1) | 局所麻酔 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年03月19日

続・痛くない浸麻ができれば

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最初の刺入時のシリンジの持ち方

歯科治療において、局所麻酔を効かせて無痛的に処置ができることは患者の安全のためであることは自明である。ただし、無痛的状態としての麻酔効果を得るためには注射針を粘膜に刺入しなくてはならない。これは痛みを伴う。

もしも、この最初の刺入時の痛みを限りなく小さくできればその恩恵は計り知れない。単純に、痛みの少ない麻酔を患者は望んでいるし喜んでもらえるだろう。また、痛みが少なければ、患者は「この先生は腕が良いナ」と術者を好意的に評価し安心するからである。

使うものは一般的な表面麻酔薬(ゼリー状orテープ状)と手用注射器のみ。電動注射器やバイブラジェクトやカートリッジウォーマー等は使用していない。カートリッジの液温は室温保管のそれである。針は細い方がよいが、30G以上の細さなら問題ないだろう。勤務先では30Gとゼリー状の表面麻酔薬、実家では33Gとテープ式表面麻酔薬を使用している。麻酔液はオーラ注、注射針には共にニプロ製(100本で980円のもの)を用いている。

さて、私が行っている方法を以下に記したいと思う。概ね、患者さんから「痛くない」評価を得ているので、みなさまのご参考になるところがあるのではないかと思うからである。以前に起こした記事の内容と比較して、特別に変更されたところはない。内容的にはかなりシンプルであるから、色々と応用が利くと思う。

Procedure
1.浸麻する場所は、まず齦頬移行部に設定する
2.設定した部分と周囲(次に刺入するであろう部位)の粘膜をオキシドール綿球で拭い、消毒しておく
3.その部位をエアでキンキンに乾燥させる
4.表面麻酔薬を、最初の刺入部位である齦頬移行部に置く
5.置いた表面麻酔の上からロールワッテをあてがって1分以上、圧迫し続ける
6.ロールワッテを左手の指で、粘膜を緊張させるように押しよける
7.最初の刺入部位である齦頬移行部が、6.の動作により緊張されていることを確認
8.ベベルの向きを確認した針先を、齦頬移行部に平行になるような向きでスッと刺入させる
9.薬液をごく少量、注入
10.注入してから2、3秒だけ注入動作をストップ
11.ゆっくり薬液を注入していきます。粘膜がカエルの腹様に膨れていることを確認
12.ここでいったん終了して、含嗽のためユニットを起こす
13.重力を利用して浸麻液を次の刺入部位まで移動させる(もしくは膨隆部を指で押すことで麻酔液を移動させる)
14.1分半以上待ったのち、次の刺入と注入を進める(本命の場所)



コツ、その他
・表面麻酔を塗布した粘膜は、刺入までとにかく乾燥させた状態をキープすること
→刺入までの間に粘膜が濡れてしまうと表面麻酔の効果はガタ落ちになる

・ベベルの向きを確認して刺入することを癖にすること
→ベベルが逆だと刺入が難しくなり、痛みが強くなる
注射針のべベル.jpg
基部にべベルの向きを示すマークがあるはず

・時間がかかってしまうのが欠点
→最初から歯間乳頭部に打てば早いが、痛い

・体温付近に温めた麻酔液を用いれば、注入時の痛みを少なくできるかもしれない
→カートリッジウォーマーが不当に高いので私は使用していない

・電動注射器を用いれば、注入時の痛みを少なくできるかもしれない
→ニシカのアネジェクトUが良さそう


Let's try !!
 

posted by ぎゅんた at 20:19| Comment(6) | 局所麻酔 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年03月13日

局所麻酔について(勉強会用レジュメ)

ポイント
・良い局所麻酔とは、痛くなく麻酔効果を得られた麻酔のことである
・麻酔は、患者の安全管理の一環である


 麻酔を効かせるのは、治療上の痛みを無視したいからである。生体にとって「痛み」は侵害刺激に他ならず、防御反応としての筋の過緊張や拘縮、また内分泌系からはカテコールアミンの過剰分泌が誘発され、いきおい、生体の恒常性が破綻することになる。これは、患者が生理学的に不安定な状態になることから、治療の遂行が不可能になる。医学では昔から、手術に伴う痛みを減少させることや消失させることは悲願であった。19世紀中頃に歯科医H・ウェルズが笑気ガスを吸わせた患者無痛抜歯に成功した報は一大センセーショナルだったのである。それまでの歯科治療(殆どは抜歯)は無麻酔で行われており、阿鼻叫喚地獄絵図であった。

 即ち、歯科麻酔は、患者の安全のために行われるものである。麻酔によって侵害刺激を除去し、痛みに怯える患者の不安を払拭させることができれば、患者の恒常性が保たれるからである。

 一般に歯科で行われる麻酔とは局所麻酔のことを指し、更にそれは表面麻酔、浸潤麻酔と伝達麻酔とに区別されている。

表面麻酔:粘膜や皮膚に局所麻酔薬などを塗布あるいは噴霧し、知覚神経の終末部を麻痺させる方法。通称、表麻
浸潤麻酔:組織内に局所麻酔薬を注射し、浸潤させ、その部分の知覚神経終末を麻痺させる方法。通称、浸麻
伝達麻酔:知覚神経伝導路において局所麻酔薬を注射し、その末梢を麻痺させる方法。通称、伝麻

 歯科臨床で必要な麻酔の多くは浸潤麻酔で得られるので、殆ど「麻酔=浸潤麻酔」と捉えても差し支えないところがある。伝達麻酔は浸潤麻酔に比べて手技的に難しいことから、「麻酔が効けばいい」考えの元、浸潤麻酔に偏重している実態もある。ただし浸潤麻酔は、通常は歯肉を介しての神経ブロックであることから、麻酔液が同量である場合、伝達麻酔ほど強力に神経の支配領域を麻痺させることは出来ないし、炎症により組織pHが酸性に傾いている急性炎症時には奏功させづらい。注入する麻酔液の量を増やせば解決するものの、麻酔液の増加は身体負担の増加と局所内圧の亢進につながるため避けるべきである。浸潤麻酔だけでも臨床の多くのケースに対応可能だが、伝達麻酔を必要としない理由にはならない。

 無痛治療を可能にするための麻酔であるが、皮肉にも注射針を粘膜に刺さなくてはならない。この時のチクッとした痛みもまた、患者にとっては大きな痛みである(物理的な痛みもさておき、いつ針が刺入されるか分からない心理的不安も大きい)。痛い麻酔は、閾値を上げてしまうので期待した麻酔効果が得られなくなる。

 痛みが最小限で満足な麻酔効果を得られれば、安全な麻酔といってよいから、我々は痛くない麻酔を心がけることが大切である。

 成書に記載されている方法としては、
1.体温と同程度の温度にする(使用直前にカートリッジウォーマー等で麻酔液を体温程度の温度にする)
2.刺入前に、歯肉に表面麻酔を使用する
3.なるべく細い針を使用する(33G等)
4.薬液の注入速度はゆっくり
…などがある。これらを馬鹿正直に守っても普通に痛いので、より実践的な解説が望まれる。

 まず、体温と同程度の温度にすると痛みが少ないといわれているが、冷蔵庫から出したてのカートリッジでもなければ、室温保管のカートリッジと大差はない。減痛効果が無いわけではないが、カートリッジを掌で握り暖めておくだけでも十分である。

 表面麻酔は、エステル型の麻酔薬が高濃度で含まれている。最初の刺入部位に置かれるものである。重要なことは、塗布前の粘膜をエアで完全に乾燥させておき、塗布後は唾液に触れないまま最低1分間作用させることである。その後、刺入部の粘膜をシートを張る様に緊張させ、ベベルの向きを確認した針先をなるべく齦頬移行部に平行になるような向きでスッと刺入する。粘膜に針が入ったら、麻酔液をごく少量ゆっくり注入していく。麻酔効果は浸潤して得られていくので、組織内に暴力的に麻酔液をしみこませると痛い。なので、電動注射器のようにゆっくり注入するべきである。

 痛くない麻酔には長所が多いが、欠点は時間がかかることである。
posted by ぎゅんた at 21:22| Comment(0) | 局所麻酔 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年02月06日

inferior alveolar block なるひとつの武器

practice.jpg

下顎孔伝達麻酔に初めて触れたのは登院実習時代の口腔外科まわりで、という先生が多いのではないだろうか。私もそうである。

教科書の図で針の走行を確認して、頭蓋模型で下顎孔目掛けて伝麻針を位置づけしてみる。楽勝だ!そしていざ相互自習。わけが分からん。内斜線がここにあるから、翼突下顎縫線との間に刺入しろとかライターに言われてもやっぱり分からんし実行する勇気がない。冷や汗たらり……そんな記憶が、思い出と共に残っている(だって先輩から、下顎伝達麻酔の相互実習で麻痺が残ったケースの話を聞かされていたんだもの)。

しかし伝麻の麻酔効果はバッチリ効くと凄まじいものであった。知覚を司る神経の源に直接麻酔を作用させることの効果の高さがはっきりと分かったものであった。炎症で組織が酸性に傾いており、浸潤麻酔が奏功しない場合切り札となる手技であるとレポートに書いたものであった。検閲したライターが、「でも、(世の中は)伝麻しない歯医者だらけだけどね…」と自嘲しながらハンコをくれたことも思い出す。

いざ研修医になってみると、伝麻をしている先生の姿はなかった。みんな浸潤麻酔と歯根膜注射をしている。下顎大臼歯の急化pulの抜髄も浸麻で対応している。口腔外科の先生も埋伏智歯抜歯は浸麻しかしていない。なぜ、伝麻を誰もしないのか?

恐れを知らぬ研修医は指導医に尋ねる。
すると、以下のような応えが得られた。

1.偶発事故を回避したい
2.浸麻で対応できているから
3.誰もやっていないから(目だちたくない)
4.成功するか自信がない

4.と答えた先生は正直者である。実際には4.が主な理由だろうと思からである。下顎神経のそばに太い伝麻針を刺入していくのは単純に怖いからである。電撃様疼痛が生じないか、血管に誤って刺入してしまわないか、針が折れてしまったら…そもそも学生時代のレポートや試験で伝達麻酔のデメリットを強調しすぎて「怖いもの」と刷り込まれているのである。

実際には偶発事故は殆ど生じない。術者の注意で防げるものである。
電撃様疼痛は、針が神経にダイレクトに刺されば起きるのだろうが、実際は麻酔液の注入時にチリチリとした弱い痛みを感じる程度のもので、不安な心理状態の患者が飛び上がる様なことはない。血管への誤刺入は吸引試験で判別できるし、刺入部位を誤っても刺入時の抵抗で分かるのですぐに中断すればよい。そして針は曲げなければよい。

伝達麻酔を臨床に導入し始めて4.5年になるが、未だにデメリットを感じない。こんな便利な麻酔はないなあとメリットばかりを感じる。
最初の頃に一例だけ、おそらくだが、誤って下歯槽血管内に麻酔液を注入したことがある。患者はちょっと気分悪いきがする、と言っただけで済んだが、これは吸引試験を怠ったから起こしてしまった事例に他ならない。術者の注意で偶発事故は予防できる。

大きなメリットは、やはり下顎大臼歯部の治療時に強力な麻酔作用が得られること、この先生は外科が得意なんだと患者が好意的解釈をすること(外科が得意だと思うと、理屈抜きに名医と感じる傾向があるらしい)の二つである。

ぎゅんたが採用している方法はクラシカルな直達法である。それ以外は出来ない能の無さだが、不自由は感じていない。具体的な手技は「若手歯科医のための臨床の技50 口腔外科」の伝達麻酔の頁の記載まんまで、伝達麻酔用注射器と伝麻針で行っている。Gow-Gates法は試したことがない。

最近、伝麻針を短い歯根膜注射用の針に替えて伝麻を行うと聞いた。その方が安全だし、それで効果が出るのならと早速試してみたが、何度試しても麻酔効果はイマイチであった。針を伝麻針に戻したところ、いつもの効果が得られた。針が短い場合は刺入方向と刺入部位に工夫が必要なのだろう。それとも、新たに考案された下顎孔伝達麻酔の手技なのかもしれない。新たなる下顎孔伝達麻酔についてなにかご存知の先生は私に教えて下さい。
 
posted by ぎゅんた at 19:27| Comment(0) | 局所麻酔 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2013年12月17日

表面麻酔にリドカインテープ

二プロ リドカインテープ.jpg

浸麻にて、注射針の刺入時の痛みだけでも緩和しようと使用されるのが表面麻酔である。母校の歯科麻酔講座では「表麻は効果がねえ」と言っていた気がするが、キチンと使用すれば効果は得られると私は考えている。ただし、刺入時の痛みは消せても、組織への麻酔液注入時の痛みは消せないようだ。表面麻酔をガッツリ効かせれば、その痛みも消せないだろうか?注入速度が速いのか?

世の中には表面麻酔をしないか、あまり効果がない使い方をしておられる先生が多いようだ。時間はかかるし、結局は麻酔液注入時に痛みを訴えられるからであろう。しかし、他者の人体に針を刺す行為を行う以上、限りなく無痛に近い麻酔は追求すべきである。実際に、上手な先生の麻酔は痛くないと昔から耳にしている。追求すれば不可能ではないはずだ。患者にしても痛くない麻酔を望むし、術者にしても痛い思いはさせたくない。痛くない麻酔。それの実現は(使い古されていて嫌いな表現だが)win-winな関係にある。

さて表面麻酔についてだが、液体からゼリー状、そしてテープ状のものまで様々である。多くの歯科医師にとってはゼリー状のものが馴染み深いだろう。私も表面麻酔との出会いはプロネスパスタアロマやハリケインゲルであった。今回の記事ではテープ状の表面麻酔材であるリドカインテープを遡上にあげる。同類の製品にユーパッチやペンレスがある。

使い方は、表麻の基本的なルール通りである。
即ち
・貼る部位の粘膜をキンキンに乾燥させる
・作用時間に最低二分間を費やす
である。
貼る部位は、歯肉境移行部がよいだろう。ここに最初の注入を行い、重力を利用して次の刺入部位まで麻酔の範囲を広げていけばよい。次の刺入部位は、付着歯肉や歯間乳頭部となるだろう。つまり「次の刺入部位」は本命の刺入部位である。最初から本命に注射針を刺すと(どうしても)痛いので、時間を要してでもこの方法をとる方がよいと考えている。あまり痛くない麻酔ができれば、患者さんは治療に協力的になってくれるはずだ。

リドカインテープは、シートから剥がしたあと、半透明のビニールの粘着側を、歯肉境移行部の刺入予定部位に貼る。貼ったあとは乾燥状態を保持したいのでロールワッテを用いてスペースと防湿を確保する。二分経ったら刺入だが、テープの上から針を指すことも可能である。刺入時の粘膜はテンションがかかっている方がよい。刺入したらゆっくりと麻酔液を注入する。カエルの腹様に粘膜が液体で膨隆するが、ある程度の大きさであれば指で押して麻酔液を移動させて麻痺を意図的に広げることも可能である。

リドカインテープは使い始めたばかりだが、貼りづらい点を除けば上々の結果を得ている。より痛みの少ない浸麻のために、あとは電動注射器の導入やカートリッジウォーマーの利用が挙げられる。余裕があれば導入したいところだ。


浸麻に関する過去の記事
右向き三角1痛くない浸麻ができれば
posted by ぎゅんた at 18:59| Comment(0) | 局所麻酔 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする