2014年03月19日

続・痛くない浸麻ができれば

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最初の刺入時のシリンジの持ち方

歯科治療において、局所麻酔を効かせて無痛的に処置ができることは患者の安全のためであることは自明である。ただし、無痛的状態としての麻酔効果を得るためには注射針を粘膜に刺入しなくてはならない。これは痛みを伴う。

もしも、この最初の刺入時の痛みを限りなく小さくできればその恩恵は計り知れない。単純に、痛みの少ない麻酔を患者は望んでいるし喜んでもらえるだろう。また、痛みが少なければ、患者は「この先生は腕が良いナ」と術者を好意的に評価し安心するからである。

使うものは一般的な表面麻酔薬(ゼリー状orテープ状)と手用注射器のみ。電動注射器やバイブラジェクトやカートリッジウォーマー等は使用していない。カートリッジの液温は室温保管のそれである。針は細い方がよいが、30G以上の細さなら問題ないだろう。勤務先では30Gとゼリー状の表面麻酔薬、実家では33Gとテープ式表面麻酔薬を使用している。麻酔液はオーラ注、注射針には共にニプロ製(100本で980円のもの)を用いている。

さて、私が行っている方法を以下に記したいと思う。概ね、患者さんから「痛くない」評価を得ているので、みなさまのご参考になるところがあるのではないかと思うからである。以前に起こした記事の内容と比較して、特別に変更されたところはない。内容的にはかなりシンプルであるから、色々と応用が利くと思う。

Procedure
1.浸麻する場所は、まず齦頬移行部に設定する
2.設定した部分と周囲(次に刺入するであろう部位)の粘膜をオキシドール綿球で拭い、消毒しておく
3.その部位をエアでキンキンに乾燥させる
4.表面麻酔薬を、最初の刺入部位である齦頬移行部に置く
5.置いた表面麻酔の上からロールワッテをあてがって1分以上、圧迫し続ける
6.ロールワッテを左手の指で、粘膜を緊張させるように押しよける
7.最初の刺入部位である齦頬移行部が、6.の動作により緊張されていることを確認
8.ベベルの向きを確認した針先を、齦頬移行部に平行になるような向きでスッと刺入させる
9.薬液をごく少量、注入
10.注入してから2、3秒だけ注入動作をストップ
11.ゆっくり薬液を注入していきます。粘膜がカエルの腹様に膨れていることを確認
12.ここでいったん終了して、含嗽のためユニットを起こす
13.重力を利用して浸麻液を次の刺入部位まで移動させる(もしくは膨隆部を指で押すことで麻酔液を移動させる)
14.1分半以上待ったのち、次の刺入と注入を進める(本命の場所)



コツ、その他
・表面麻酔を塗布した粘膜は、刺入までとにかく乾燥させた状態をキープすること
→刺入までの間に粘膜が濡れてしまうと表面麻酔の効果はガタ落ちになる

・ベベルの向きを確認して刺入することを癖にすること
→ベベルが逆だと刺入が難しくなり、痛みが強くなる
注射針のべベル.jpg
基部にべベルの向きを示すマークがあるはず

・時間がかかってしまうのが欠点
→最初から歯間乳頭部に打てば早いが、痛い

・体温付近に温めた麻酔液を用いれば、注入時の痛みを少なくできるかもしれない
→カートリッジウォーマーが不当に高いので私は使用していない

・電動注射器を用いれば、注入時の痛みを少なくできるかもしれない
→ニシカのアネジェクトUが良さそう


Let's try !!
 

posted by ぎゅんた at 20:19| Comment(6) | 局所麻酔 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年03月13日

局所麻酔について(勉強会用レジュメ)

ポイント
・良い局所麻酔とは、痛くなく麻酔効果を得られた麻酔のことである
・麻酔は、患者の安全管理の一環である


 麻酔を効かせるのは、治療上の痛みを無視したいからである。生体にとって「痛み」は侵害刺激に他ならず、防御反応としての筋の過緊張や拘縮、また内分泌系からはカテコールアミンの過剰分泌が誘発され、いきおい、生体の恒常性が破綻することになる。これは、患者が生理学的に不安定な状態になることから、治療の遂行が不可能になる。医学では昔から、手術に伴う痛みを減少させることや消失させることは悲願であった。19世紀中頃に歯科医H・ウェルズが笑気ガスを吸わせた患者無痛抜歯に成功した報は一大センセーショナルだったのである。それまでの歯科治療(殆どは抜歯)は無麻酔で行われており、阿鼻叫喚地獄絵図であった。

 即ち、歯科麻酔は、患者の安全のために行われるものである。麻酔によって侵害刺激を除去し、痛みに怯える患者の不安を払拭させることができれば、患者の恒常性が保たれるからである。

 一般に歯科で行われる麻酔とは局所麻酔のことを指し、更にそれは表面麻酔、浸潤麻酔と伝達麻酔とに区別されている。

表面麻酔:粘膜や皮膚に局所麻酔薬などを塗布あるいは噴霧し、知覚神経の終末部を麻痺させる方法。通称、表麻
浸潤麻酔:組織内に局所麻酔薬を注射し、浸潤させ、その部分の知覚神経終末を麻痺させる方法。通称、浸麻
伝達麻酔:知覚神経伝導路において局所麻酔薬を注射し、その末梢を麻痺させる方法。通称、伝麻

 歯科臨床で必要な麻酔の多くは浸潤麻酔で得られるので、殆ど「麻酔=浸潤麻酔」と捉えても差し支えないところがある。伝達麻酔は浸潤麻酔に比べて手技的に難しいことから、「麻酔が効けばいい」考えの元、浸潤麻酔に偏重している実態もある。ただし浸潤麻酔は、通常は歯肉を介しての神経ブロックであることから、麻酔液が同量である場合、伝達麻酔ほど強力に神経の支配領域を麻痺させることは出来ないし、炎症により組織pHが酸性に傾いている急性炎症時には奏功させづらい。注入する麻酔液の量を増やせば解決するものの、麻酔液の増加は身体負担の増加と局所内圧の亢進につながるため避けるべきである。浸潤麻酔だけでも臨床の多くのケースに対応可能だが、伝達麻酔を必要としない理由にはならない。

 無痛治療を可能にするための麻酔であるが、皮肉にも注射針を粘膜に刺さなくてはならない。この時のチクッとした痛みもまた、患者にとっては大きな痛みである(物理的な痛みもさておき、いつ針が刺入されるか分からない心理的不安も大きい)。痛い麻酔は、閾値を上げてしまうので期待した麻酔効果が得られなくなる。

 痛みが最小限で満足な麻酔効果を得られれば、安全な麻酔といってよいから、我々は痛くない麻酔を心がけることが大切である。

 成書に記載されている方法としては、
1.体温と同程度の温度にする(使用直前にカートリッジウォーマー等で麻酔液を体温程度の温度にする)
2.刺入前に、歯肉に表面麻酔を使用する
3.なるべく細い針を使用する(33G等)
4.薬液の注入速度はゆっくり
…などがある。これらを馬鹿正直に守っても普通に痛いので、より実践的な解説が望まれる。

 まず、体温と同程度の温度にすると痛みが少ないといわれているが、冷蔵庫から出したてのカートリッジでもなければ、室温保管のカートリッジと大差はない。減痛効果が無いわけではないが、カートリッジを掌で握り暖めておくだけでも十分である。

 表面麻酔は、エステル型の麻酔薬が高濃度で含まれている。最初の刺入部位に置かれるものである。重要なことは、塗布前の粘膜をエアで完全に乾燥させておき、塗布後は唾液に触れないまま最低1分間作用させることである。その後、刺入部の粘膜をシートを張る様に緊張させ、ベベルの向きを確認した針先をなるべく齦頬移行部に平行になるような向きでスッと刺入する。粘膜に針が入ったら、麻酔液をごく少量ゆっくり注入していく。麻酔効果は浸潤して得られていくので、組織内に暴力的に麻酔液をしみこませると痛い。なので、電動注射器のようにゆっくり注入するべきである。

 痛くない麻酔には長所が多いが、欠点は時間がかかることである。
posted by ぎゅんた at 21:22| Comment(0) | 局所麻酔 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2014年02月06日

inferior alveolar block なるひとつの武器

practice.jpg

下顎孔伝達麻酔に初めて触れたのは登院実習時代の口腔外科まわりで、という先生が多いのではないだろうか。私もそうである。

教科書の図で針の走行を確認して、頭蓋模型で下顎孔目掛けて伝麻針を位置づけしてみる。楽勝だ!そしていざ相互自習。わけが分からん。内斜線がここにあるから、翼突下顎縫線との間に刺入しろとかライターに言われてもやっぱり分からんし実行する勇気がない。冷や汗たらり……そんな記憶が、思い出と共に残っている(だって先輩から、下顎伝達麻酔の相互実習で麻痺が残ったケースの話を聞かされていたんだもの)。

しかし伝麻の麻酔効果はバッチリ効くと凄まじいものであった。知覚を司る神経の源に直接麻酔を作用させることの効果の高さがはっきりと分かったものであった。炎症で組織が酸性に傾いており、浸潤麻酔が奏功しない場合切り札となる手技であるとレポートに書いたものであった。検閲したライターが、「でも、(世の中は)伝麻しない歯医者だらけだけどね…」と自嘲しながらハンコをくれたことも思い出す。

いざ研修医になってみると、伝麻をしている先生の姿はなかった。みんな浸潤麻酔と歯根膜注射をしている。下顎大臼歯の急化pulの抜髄も浸麻で対応している。口腔外科の先生も埋伏智歯抜歯は浸麻しかしていない。なぜ、伝麻を誰もしないのか?

恐れを知らぬ研修医は指導医に尋ねる。
すると、以下のような応えが得られた。

1.偶発事故を回避したい
2.浸麻で対応できているから
3.誰もやっていないから(目だちたくない)
4.成功するか自信がない

4.と答えた先生は正直者である。実際には4.が主な理由だろうと思からである。下顎神経のそばに太い伝麻針を刺入していくのは単純に怖いからである。電撃様疼痛が生じないか、血管に誤って刺入してしまわないか、針が折れてしまったら…そもそも学生時代のレポートや試験で伝達麻酔のデメリットを強調しすぎて「怖いもの」と刷り込まれているのである。

実際には偶発事故は殆ど生じない。術者の注意で防げるものである。
電撃様疼痛は、針が神経にダイレクトに刺されば起きるのだろうが、実際は麻酔液の注入時にチリチリとした弱い痛みを感じる程度のもので、不安な心理状態の患者が飛び上がる様なことはない。血管への誤刺入は吸引試験で判別できるし、刺入部位を誤っても刺入時の抵抗で分かるのですぐに中断すればよい。そして針は曲げなければよい。

伝達麻酔を臨床に導入し始めて4.5年になるが、未だにデメリットを感じない。こんな便利な麻酔はないなあとメリットばかりを感じる。
最初の頃に一例だけ、おそらくだが、誤って下歯槽血管内に麻酔液を注入したことがある。患者はちょっと気分悪いきがする、と言っただけで済んだが、これは吸引試験を怠ったから起こしてしまった事例に他ならない。術者の注意で偶発事故は予防できる。

大きなメリットは、やはり下顎大臼歯部の治療時に強力な麻酔作用が得られること、この先生は外科が得意なんだと患者が好意的解釈をすること(外科が得意だと思うと、理屈抜きに名医と感じる傾向があるらしい)の二つである。

ぎゅんたが採用している方法はクラシカルな直達法である。それ以外は出来ない能の無さだが、不自由は感じていない。具体的な手技は「若手歯科医のための臨床の技50 口腔外科」の伝達麻酔の頁の記載まんまで、伝達麻酔用注射器と伝麻針で行っている。Gow-Gates法は試したことがない。

最近、伝麻針を短い歯根膜注射用の針に替えて伝麻を行うと聞いた。その方が安全だし、それで効果が出るのならと早速試してみたが、何度試しても麻酔効果はイマイチであった。針を伝麻針に戻したところ、いつもの効果が得られた。針が短い場合は刺入方向と刺入部位に工夫が必要なのだろう。それとも、新たに考案された下顎孔伝達麻酔の手技なのかもしれない。新たなる下顎孔伝達麻酔についてなにかご存知の先生は私に教えて下さい。
 
posted by ぎゅんた at 19:27| Comment(0) | 局所麻酔 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2013年12月17日

表面麻酔にリドカインテープ

二プロ リドカインテープ.jpg

浸麻にて、注射針の刺入時の痛みだけでも緩和しようと使用されるのが表面麻酔である。母校の歯科麻酔講座では「表麻は効果がねえ」と言っていた気がするが、キチンと使用すれば効果は得られると私は考えている。ただし、刺入時の痛みは消せても、組織への麻酔液注入時の痛みは消せないようだ。表面麻酔をガッツリ効かせれば、その痛みも消せないだろうか?注入速度が速いのか?

世の中には表面麻酔をしないか、あまり効果がない使い方をしておられる先生が多いようだ。時間はかかるし、結局は麻酔液注入時に痛みを訴えられるからであろう。しかし、他者の人体に針を刺す行為を行う以上、限りなく無痛に近い麻酔は追求すべきである。実際に、上手な先生の麻酔は痛くないと昔から耳にしている。追求すれば不可能ではないはずだ。患者にしても痛くない麻酔を望むし、術者にしても痛い思いはさせたくない。痛くない麻酔。それの実現は(使い古されていて嫌いな表現だが)win-winな関係にある。

さて表面麻酔についてだが、液体からゼリー状、そしてテープ状のものまで様々である。多くの歯科医師にとってはゼリー状のものが馴染み深いだろう。私も表面麻酔との出会いはプロネスパスタアロマやハリケインゲルであった。今回の記事ではテープ状の表面麻酔材であるリドカインテープを遡上にあげる。同類の製品にユーパッチやペンレスがある。

使い方は、表麻の基本的なルール通りである。
即ち
・貼る部位の粘膜をキンキンに乾燥させる
・作用時間に最低二分間を費やす
である。
貼る部位は、歯肉境移行部がよいだろう。ここに最初の注入を行い、重力を利用して次の刺入部位まで麻酔の範囲を広げていけばよい。次の刺入部位は、付着歯肉や歯間乳頭部となるだろう。つまり「次の刺入部位」は本命の刺入部位である。最初から本命に注射針を刺すと(どうしても)痛いので、時間を要してでもこの方法をとる方がよいと考えている。あまり痛くない麻酔ができれば、患者さんは治療に協力的になってくれるはずだ。

リドカインテープは、シートから剥がしたあと、半透明のビニールの粘着側を、歯肉境移行部の刺入予定部位に貼る。貼ったあとは乾燥状態を保持したいのでロールワッテを用いてスペースと防湿を確保する。二分経ったら刺入だが、テープの上から針を指すことも可能である。刺入時の粘膜はテンションがかかっている方がよい。刺入したらゆっくりと麻酔液を注入する。カエルの腹様に粘膜が液体で膨隆するが、ある程度の大きさであれば指で押して麻酔液を移動させて麻痺を意図的に広げることも可能である。

リドカインテープは使い始めたばかりだが、貼りづらい点を除けば上々の結果を得ている。より痛みの少ない浸麻のために、あとは電動注射器の導入やカートリッジウォーマーの利用が挙げられる。余裕があれば導入したいところだ。


浸麻に関する過去の記事
右向き三角1痛くない浸麻ができれば
posted by ぎゅんた at 18:59| Comment(0) | 局所麻酔 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2012年07月16日

痛くない浸麻ができれば

浸潤麻酔.jpg


いち歯科医として、痛くない浸麻ができれば、かなりのアドバンテージであることはまちがいない。
特に昔の浸麻は針の口径が太かったり、骨にぶっさしていた(骨内麻酔)ようでありますから、特にご年配の方は

歯科治療=麻酔=とにかく痛い

という認識がかなりあるようです。
歯医者は「とりあえず痛いものである」と、なかば洗脳されているかのような認識でありますから、ただ口腔内を視診するだけでも、常に額に眉間皺を作っている有様であります。

このような方は、歯科治療に伴う痛みに関しては達観しておりますから、浸麻のときに痛くても「まあそんなもんだな」と結局、素直に納得いたします。ですので、多少痛かろうが、そりゃ嫌でしょうが怒ったり「あそこの歯医者は痛いから」と中断することもないのであります。

しかしその認識に胡坐をかいて痛い浸麻をしていても面白くはないわけで、やはり他人様の人体に針を指すからには創意工夫を持って可及的に痛くない浸麻をしたいものです。
全ての患者さんに痛くない浸麻を行えるようになることもまた、歯科医が常に探求すべき道のひとつではないでしょうか。


痛くない浸麻を提供するために我々が工夫することに、どのようなことがあるでしょうか。
私自身が知りうることに限ってしまいますが、以下に列挙させて下さい。

1.体温と同程度の温度にする(使用直前にカートリッジウォーマー等で麻酔液を体温程度の温度にする)
2.刺入前に、歯肉に表面麻酔を使用する
3.なるべく細い針を使用する(33G等)
4.患者をリラックスさせる(精神的緊張があるときは痛みを感じやすい)
5.薬液の注入速度はゆっくり



おおよそ、教科書的に言及されているのは、以上の点ではないでしょうか。

しかし、この通りにしても痛みは感じるだろうと思われる先生が大半だと思います。
それにどうにも曖昧です。
表面麻酔にしても、母校の歯科麻酔学講座は、刺入前の表面麻酔に効果はないと断言していました。
私自身は、表面麻酔の効果はあると思っておりますし、局所麻酔液の温度を体温と同程度に暖めた場合とそうでない場合で、疼痛の有無や軽減に有意差があるとは思っていません。


実際、臨床的にどうするか?
上のことを踏まえて、さらに実戦的にどのように行うかを述べます。
あくまで、ぎゅんた個人が行っている方法ですので、エビデンスもなにもシラネーヨ的手法であることにご注意ください。もちろん、欠点もあります。
なお、電動注射器は使用しておりません。ワンド、バイブラジェクトなどがあればより無痛的な浸麻ができるのではないかと思います(手元に無いので試せませんが)。針のゲージは30G(内径0.3mm)です。


1.浸麻する場所は、まず齦頬移行部に設定する
2.設定した部分と周囲(次に刺入するであろう部位)の粘膜をオキシドール綿球で拭います
3.その部位をエアでキンキンに乾燥させます
4.表面麻酔を最初の刺入部位である齦頬移行部に置きます
5.置いた表面麻酔の上から綿球を置いて1分以上、圧迫し続けます
6.綿球を左手の指で粘膜を緊張させるように押しよけます
7.最初の刺入部位である齦頬移行部は、綿球を指で押していることで緊張されていることを確認
8.ベベルの向きを確認した針先を、なるべく齦頬移行部に平行になるような向きでスッと刺入させます
9.薬液をごく少量、注入します
10.カエルの腹様に膨れるのが確認できるでしょうが、ここで薬液の注入は少しお預け、一呼吸待ちます
11.ゆっくり、薬液を注入していきます。粘膜はカエルの腹様に膨れていくでしょう
12.ここでいったん終了して、うがいタイムです
13.重力を利用して浸麻の液を少しでも移動させます。次の刺入部位あたりまで広がってくれるのを期待するわけです
14.1分半以上待ったのち、次の刺入と麻酔液の最終注入を行います。付着歯肉、歯間乳頭部になるはずです



書き出してみると思いの外、項目が多くなってしまいました。
分かりにくいとおもいますので、各項目のポイントや理由を解説させて下さい。

1.浸麻する場所は、まず齦頬移行部に設定する
⇒痛点が多い(二点弁別閾が大きい)といわれるが気にしない。痛点が少ないという歯間乳頭部の方が、経験上、痛がられることが多い。まず、痛くない齦頬移行部に浸麻液を注入して本命を刺入するときに痛くないようにしたい。

2.設定した部分と周囲(次に刺入するであろう部位)の粘膜をオキシドール綿球で拭います
⇒刺入点の細菌感染による潰瘍は想像以上に発生する。抜髄したらフィステルができた、そのフィステルは浸麻による潰瘍だったというのは笑えないジョーク(直ぐに治癒して消えるのであまり心配はいらないが、患者さんに気づかれると信頼感を損なうおそれが高い)。

3.その部位をエアでキンキンに乾燥させます
⇒表面麻酔は粘膜が濡れていると流れてしまって効力が落ちる。

4.表面麻酔を最初の刺入部位である齦頬移行部に置きます
⇒1.の解説の通り

5.置いた表面麻酔の上から綿球を置いて1分以上、圧迫し続けます
⇒圧迫しないで放置でもかまわないが、患者さんによっては舌でいじったり、目を話した隙にうがいをする可能性があるので。1分以上抑えておくのは、思いの外時間がかかることも忘れずに。

6.綿球を左手の指で粘膜を緊張させるように押しよけます
7.最初の刺入部位である齦頬移行部は、綿球を指で押していることで緊張されていることを確認
⇒刺入させる齦頬移行部粘膜は緊張させておく方が、刺入時の痛みを感じにくい。表面麻酔を併用しているのでなおさらである。

8.ベベルの向きを確認した針先を、なるべく齦頬移行部に平行になるような向きでスッと刺入させます
ベベルは、骨面に対して傾いていない方向である。針の基部のプランも部分にマークが見えるはずだ。それが見えている状態である。針の鋭利な部分が粘膜を下から救うように刺す様な方向でよいのである。

9.薬液をごく少量、注入します
10.カエルの腹様に膨れるのが確認できるでしょうが、ここで薬液の注入は少しお預け、一呼吸待ちます
11.ゆっくり、薬液を注入していきます。粘膜はカエルの腹様に膨れていくでしょう
⇒針の刺入よりは、注入された麻酔液の広がりによる局所の内部圧力の急な亢進の方が痛みを惹起しているようである。ごく少量の麻酔薬を粘膜下に注入したら、その分だけでも麻酔効果を発揮してもらうのを待ち、それからさらに注入していくのがよいのではないか。無論、注入速度は緩慢に行う。

12.ここでいったん終了して、うがいタイムです
⇒薬液が漏れて苦いおもいをしているであろうことと、思いの外ここまで時間がかかっているので、いったん休憩の意味があります。

13.重力を利用して浸麻の液を少しでも移動させます。次の刺入部位あたりまで広がってくれるのを期待するわけです
14.1分半以上待ったのち、次の刺入と麻酔液の最終注入を行います。付着歯肉、歯間乳頭部になるはずです
⇒例えば、上顎の左側臼歯部のケース。齦頬移行部に最初の浸麻をして、うがいをしてもらったとする。この時点で、患者の頭部は床に対してほぼ垂直である。とすると、齦頬移行部に注入した薬液は、重力に従って歯冠側側に移動するだろう。また、口蓋側にも浸麻の作用は効かせたい(口蓋側への浸麻は、付着歯肉が薄いこともあって痛いのでできればしたくない、少なくしたい)ので、更に患者の顔を右に傾けてもらうとよいだろう。勤務先では、患者さんの右側にTVがあるので「テレビを見ててくださいね」の一言で完了する。逆に上顎右側臼歯部に浸麻をするときは「テレビを見ててください」作戦は使えない。
下顎の場合は、患者が許せば水平位で顔を傾けてもらい、浸麻を重力を利用して舌側に流すようにすることもある。が、座位で顔を傾けてもらってもある程度効果は期待できる。また、下顎の臼歯部の抜髄は伝達麻酔を使うことが多いので、浸麻を併用する場合はそこまでこだわらなくて済む。


いかがでしょうか。参考になる点があれば嬉しいのですが。
この方法の欠点は、普通にバスっとやるよりも時間がかかってしまうことですね。
歯間乳頭部に表面麻酔、圧迫、刺入の方法のほうが簡便で早いです。痛がられますけど…
「浸麻(麻酔)は効けばいいんだよ」という向きには適した方法とはいえません。
ただ、うまくいくと「思ったほど痛くなかったです」と喜ばれますし、心なしか治療に対して前向きで協力的になってくれる気がしております。
表面麻酔は、ゼリー状のものを用いています。普通のエステル型です。
テープ状の「ペンレス(リドカインテープ)」を用いることができればより好いと思います。ただしその場合、コストは高くつくでしょう。


おわりに
抜髄時には浸麻が必須ですから、ちょいと根治に関係ないかもですが、今回は浸麻について個人的な意見を述べました。世の先生の数だけ、浸麻時のちょっとした工夫があると思います。
こんな方法もあるよ、という意見があれば是非、ご教示ください。
勿論、テメーの方法じゃ話にならんぜ…ホラ、こうしな!的ご意見などもお待ちしております。
 
posted by ぎゅんた at 19:07| Comment(4) | 局所麻酔 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする