上顎結節伝達麻酔（後上歯槽枝伝達麻酔）のススメ

卒後に購入して、いまだに愛用している本

局所麻酔で重要なのは「痛くなくてよく効く」浸潤麻酔である、と我々は考える。その通りである。痛くない麻酔は、望まれる歯医者のひとつの条件であることは間違いない。歯科医師は、その職業人生の中で常に「痛くなくてよく効く麻酔」を追求していべきであると思う。効くのが当たり前になったら、次はより少量の注射量で効かせられるように、という風に。

その一方で、伝達麻酔がおろそかになっている歯科医師は少なくないのではないか、とも思う。卑近な話で恐縮だが、私の母校や研修先、関連バイト先の医院など、あらゆる臨床の場で伝達麻酔を行なっていたドクターの姿を見ることはほとんどなかった。理由を訊けば、浸潤麻酔で十分に麻酔効果が得られるし、伝達麻酔は偶発事故のリスクがあるから、と判で押したような返事であった。しかし私は見たのだ。局所麻酔効果が満足に得られず、何本ものカートリッジを浸潤麻酔に費やしていたドクターの姿を…。後輩の手前、「伝達麻酔はあまり経験がないから、効かせられる自信がないんだよね（テヘ）」とは言えなかったのだろうと述懐するのである。もしそうなら、伝達麻酔に興味を示しているその後輩と一緒になって伝達麻酔の習得に励めば良いだけなのに、とも私は図々しく思う。

いずれにせよ伝達麻酔は、我が母校では（今は知らないけれど）不人気なテクニックだったことは間違いない。外来で下顎孔伝達麻酔をしていると「アイツいつか事故をおこす」と陰口を叩かれる始末だった。テメエの母校の口腔外科の実習で習ったんだろうが


さてその伝達麻酔、われらが歯科業界では「伝達麻酔≒下顎孔伝達麻酔」と捉えられるきらいがあるのだが、歯科における伝達麻酔は他に眼窩下孔伝達麻酔やオトガイ孔伝達麻酔や切歯孔伝達麻酔に大口蓋孔伝達麻酔、また頬神経伝達麻酔や上顎結節伝達麻酔らが存在する。

その中でも私が今回の記事でお伝えしたいのは、上顎結節伝達麻酔（Posterior Superior alveolar nerve block）についてである。

このテクニックで得られるのは、上顎大臼歯歯髄、同部の頬側歯肉と骨膜、歯槽骨に局所麻酔効果である。注意したいのは、上顎第一大臼歯のMB根が中上歯槽枝の支配下にあることから追加の浸潤麻酔が必要となる場面があり得ることであるが、少なくとも上顎７番であれば、修復処置から抜髄をこの伝達麻酔だけでまかなうことができる。

そんなら浸麻でいいじゃん。
と、あなたは思うだろう。実際、下に比べ上顎の歯槽骨は大臼歯部も多孔性で局所麻酔薬が浸透しやすいことから浸潤麻酔の効果は得られやすい。初心者の頃に上顎智歯の抜歯で、ビビりながら浸麻をして、無事に無痛的に智歯を抜去できて「俺って麻酔も上手じゃん！」と小鼻を蠢かせた先生は私を含めて多いはずだ。あれは、智歯の遠心あたりに注入した局所麻酔薬が患者を水平位にした際に重力によって上顎結節→歯槽孔に至り伝達麻酔効果が発現したからである。

まずお伝えしたいのは、この上顎結節伝達麻酔は浸潤麻酔の拡張版と捉えればよいことである。つまりは、先生方が普段に習熟されている浸潤麻酔の延長線上にこのテクニックがある。難易度は高くないということであり、局所麻酔の引き出しを増やすことができる、ということである。

次にお伝えしたいのは、浸麻針の刺入点を歯肉境移行部に一箇所だけで麻酔が済むことである。これは、表面麻酔による針の無痛的な刺入を可能にしやすいことと、（浸潤麻酔時であれば）歯肉への新たな刺入と局所麻酔注入を必要としないことを意味する。特に後者は重要で、治療部位が刺入による出血の汚染を避けられるので、綺麗な視野で作業ができる気持ちの良さがある。含有エピネフリンによる歯肉貧血現象がないことから、「本当に効いてるのか？」と不安になったりもするが、それは術者側の一方的な認識にすぎない。局所麻酔というのは安全に無痛的に処置ができれば良いのである。


具体的な手技は、先生方の学生時代の教科書に記載があるとおもうのでそれらを参照にされたいが、私なりの手技としては以下のようになる。

１．施入部位を第二大臼歯DB根付近に求める（刺入したらそこに0.05mlほどを注入しておく）
２．刺入した先の方向は、まず咬合平面に対して45度さらに矢状面に対して45度の角度である
３．針は概ね15mmも刺入すれば十分である
４．注入量は1.8mlも要らない
５．2、3分待つ

効果の発現のほどは少し分かりにくいが、処置を行なって患者さんが痛みを訴えなければOKである。
もし痛みを訴えられたら、手順1で設けた浸麻ポイントを利用して浸潤麻酔に移行させればよい。

ちなみに上顎結節伝達麻酔は下顎孔伝達麻酔や眼窩下孔伝達麻酔とは異なり保険算定上の点数はない。
だからといってそのことに腐らず、先生の局所麻酔の手技のひとつとして習得していただきたい。上顎678部の急性炎症で苦しむ患者さんの局所麻酔や除痛に貢献する場面だって訪れようというものだ。



《参考文献》
処置別・部位別　歯科局所麻酔の実際
歯科診療で知っておきたい疼痛管理と全身管理の基本

凄いぞORA DENTAL TOPICS〜歯科麻酔の知識はこれで整理しよう

歯学部5年生の頃、背伸びしてデンタルショーを訪れたことがあります。
広い会場には「世の中にはこんなに歯科材のメーカーがあるのか！」感嘆させられるほど多数のメーカーブースがあり、入場者数もトンデモナイ数での大盛況、まさに豪華絢爛、歯医者さんのお祭りフェスティバルここに極まれりと感慨深く思ったものであります。

そのなかで昭和薬品のブースで見かけたのが、今回ご紹介したいODTです。
オーラ注のパンフレットの横に置いてあった記憶があります。
どのバックナンバー出会ったかは忘れましたが、ちょうど臨床実習もあって局所麻酔に関心が強かったもので、私は思わずODTの冊子を手にとってしまった。熟読したくなったのであります。

ブースの担当者の方に歯学生なんですけれども･･･と尋ねましたところ、うちの製品に興味を持ってくれてありがとうございます。どうぞどうぞ！持っていって！と手渡してくれました。一介の歯学生にとって、こうした対応がどれほど嬉しいものであったでしょう。個人的に局所麻酔の分野が好きなのは、こうしたアナログな原体験が大きく影響しているのは間違いありません。


さてそんなODT、その後も次々と新しいトピックが登場していきまして、いまやNo.27まで刊行されております。嬉しいのは、このODT、昭和薬品さんに資料請求すればバックナンバーを読めることでありましょう。全てのバックナンバーを読破すれば、およそGPとして必要十分なだけの歯科麻酔の知識の整理ができるのではないか、と思います。

とかく歯科麻酔の分野は基礎っぽくて敬遠されがちですが、患者さんの安全にこれほど寄与する分野もありませんから、習熟しておくことは不可欠です。

とりあえず昭和薬品のサイトのフォーラムからODTを図々しくも全冊の資料請求したところ、専用クリアファイル仕様で届きました。神対応すぎる。ぼく昭和薬品さんに一生ついてきます…。


もしこのブログを読んでいる現役歯学生諸氏がおられたら、是非、デンタルショーに足を運んでみてください。早く歯科医師になりたい！と新鮮な刺激が得られると思います。

新型コロナ騒動が去れば再びデンタルショーが開催される日が来るでしょう。楽しみです。


ぎゅんたは昭和薬品を応援しています。
　

（続報）やっぱオーラ注やで！

浸麻のカートリッジをエピリドからオーラ注に完全に切り替えて１週間が経ちました。
理屈は皆目わかりませんが、やっぱりオーラ注はエピリドに比べて麻酔の効きが良いです。
気のせいではないと思います。相性が悪いのでしょう。

とりあえず当院の浸麻のカートリッジはオーラ注とスキャンドネストの二本立てでいきます。

今までありがとうエピリド。

エ、エピリドさんアンタ……疑惑

まとめ
エピリドはオーラ注比べて効きが弱い気がするぜ！

ここ１年ほど、当院では主たる局所麻酔薬にエピリドを使い続けてきました。出入りの材料屋さんから「今お使いのオーラ注よりも、購入時の価格が100円以上安くなりますよ」という触れ込みがあり、切り替え採用した経緯があります。購入費が安い薬剤というのは、要はジェネリック品を意味するのであります。

オーラ注自体も、本来のキシロカインのジェネリック品のような存在だと思います。
このオーラ注、私の記憶違いでなければ、発売されたときの歯科医院の喜びは大きかったように思います。局所麻酔に伴う諸経費を軽減できる一手だったからです。実際に、殆どの歯科医院はこのオーラ注に切り替えたのではないでしょうか？

そんな中にあって「オーラ注よりもまだ安い」局所麻酔があるとなれば、更に乗り換えてもおかしい話ではありますまい。
ただしこれは、従来の局所麻酔と同様の取り回しと局所麻酔効果を有することが重要な前提となります。エピリドは、果たしてどうなのか？

果たして、今回の記事で述べる内容は、私個人の勘違いであることを祈るばかりですが、密かに同意を求めたい気持ちも込められています。

それは、エピリドはオーラ注に比べて僅かな差ではあるが、効きが弱いように感じる、という疑念であります。オーラ注の効きが100とすれば、同条件でエピリドは85-95、そんな感覚があるのです。

んなもん術者の浸麻技量がヘボだからだろう、と述べられたら「そうだよね、うん……」と同意せざるを得ないところがあります。歯科局所麻酔というGPにとってのルーチンワークとも言うべき臨床手技は、ともすれば自分の場合は漫然とした姿勢になっているのではないかといつも気がかりであるからです。そこまで私は自分の技量を信じていないところがあるのです。

オーラ注に戻してからは、局所麻酔の手技は同じでありながら効きが良いように実感しております。「こんな感じで効いてたよね」感があります。

ところでエピリドは、ニプロ輸入モリタ扱いの局所麻酔薬なのですが、記憶違いでなければ生産国は韓国だったはず。オーラ注は昭和薬品が自社製造しているようです。

韓国製の医療プロダクツは、超一流ではないかもしれません。けれども、Ciメディカルでも多く取り扱われているように、コストパフォーマンスに優れた2級品以上のクオリティを有するユーザーフレンドリーなものが多い印象です。エピリドは韓国製だから効かない、という浅薄な結論は出せません。値段なり、と言ってしまえばそれまでかもしれませんが。

とりあえず現在、当院で採用している局所麻酔薬はオーラ注とスキャンドネストの2種類。
保険の改定に伴って、浸麻時に局所麻酔薬の点数を算定できる場面が増えてくれたのはありがたいところです。その点数差は１点ですが、それならもう、オーラ注に戻してもいいでしょ、という塩梅。
　

電動注射器にはアネジェクト�U

どうせ「古いスーファミ」みたいに黄ばんでいくんだから、白でなくマットブラックな外観にした方が麻酔注射器らしくない格好いい見た目になっていただろうに、と思ふ

握力のない私は、付着歯肉に局所麻酔液を注入する際に息が上がるほどの疲労を覚えたりします。浸潤麻酔（以下、浸麻）の際の局所麻酔液は、抵抗がなくて麻酔液の注入が容易な部位に注射しても、肝心の麻酔効果は「散って」しまって、結局は奏功不良になってしまうもの。注入時に抵抗がガッツリある場合は、浸麻液がゆっくりと強固な組織内に浸透することで適度適切な局所麻酔効果が発現するものです。これは下顎大臼歯部でことにわかりやすい。浸麻は、術者が楽をすると肝心なところで効いてくれないのであります。

とはいえ、付着歯肉への注射にせよ歯根膜の注射にせよ、術者はプランジャーに圧を加え続けることになります。逞しい先生はまだしも、私のような貧弱インドア豚にはこれがシンドイ。一人二人ならまだしも、しばしば臨床で起こりうる「続くときは続く」現象によって浸麻が連続する場面ともなれば、疲労がこたえて涙目。

そんなわけで、麻酔用の電動注射器は以前から関心があるアイテムでした。

この度ようやく『アネジェクト�U（日本歯科薬品）』を購入したので、今回はそれに関する浸麻の記事を書いてみようと思い立った次第。



浸麻と私
思い起こせば研修医やペーペー駆け出し歯医者の頃、カートリエースやオーラスターが診療室には備わっていたが「お前にはまだ早い」と上級医に諭され、私はもっぱら 手用注射器を使っていたものであった。

これは「悪いなのび太。この注射器は」理論ではなく、まず手用注射器で及第点の浸麻ができるようになることが先決であり、そこから効かせるための考察を行い、無用な痛みを与えることのない、患者の安全のための浸潤麻酔を体得することを促していたのである。

私の母校の歯科麻酔科は、いまは分からないが当時はかなりのスパルタ教室であった。当院実習で歯科麻酔科のローテになる週を皆、戦々恐々としていた。私も例外ではない。胃を痛くした。しんと静まり返った大教室でアドレナリンとエピネフリンの違いやα作用β作用について口頭試問を受け、答えを間違って大声で罵倒されたりもした。ローテの期間、我々は歯科麻酔科にコッテリと絞られる続けた。歯科麻酔科は、患者さんの安全に直結してくる最前線の臨床分野であったから、厳しいのは当然のことなのであった。少なくとも私は、どれほど臨床経験を積み重ねていこうとも、歯科麻酔に関しては生涯、徒や疎かにできない気持ちがあり続けると思う。これは母校の歯科麻酔科の薫陶の賜物と言って良いだろう。

そんなわけで、歯科麻酔に関しては、いつも特別な思いがある。ことに「痛くない局所麻酔」を施すことで歯科治療を安全・安心に遂行することは、市井の開業医に求められた大いなる課題である。



痛くない麻酔の実現のために電動注射器？
電動注射器が、痛くない局所麻酔に直結することはないと私は思う。電動注射器が麻酔時の痛みの減少に有効なのは、低速度での麻酔液注入しか期待できず、注射針の刺入時の痛みは変わらない。浸麻における最大の懸念は、やはり注射針刺入時の痛みの存在だからである。

されども「よく効く麻酔」のためには有効な器具であると思う。一定の速度で麻酔液の漏れを防ぎつつ組織内に麻酔液を注入しやすく、また、術者の疲労軽減によって「このぐらいで、もう、いいだろう…」的注入量不足を回避できるからだ。注射後に痛みを感じにくい麻酔（「よく効く麻酔」）のためには、確実に貢献してくれる器具ではないだろうか。

注射針刺入時の痛みを可及的に小さくするにはどうしたら良いか？は成書に様々に記載がある。
基本的には、表面麻酔を併用してよく切れる細い針を用いることだと思うし、その通りだと思う。

以下に、現時点の私が行なっている方法と知りうる考えを述べておきたい。

１．表面麻酔
シール型のものを切って使用（『ペンレステープ18mg』および『リドカインテープ18mg』）。

貼る部分は、当然、最初の刺入点になるが、ターゲットは齦境移行部である。最も重要なのは、貼る前に粘膜をエアでキンキンに乾燥させて間髪入れずに貼りつけることである。

貼り付けたら、その上にロールワッテを載せて固定するようにして、できれば1分待つ。待てば待つほど良い結果が得られるハズだが、流れてくる唾液や口腔内の湿気で濡れてしまうので限度がある。せっかちな先生なら30秒でも良いだろう。粘膜の乾燥が得られた状態でズレずに貼られ続けていたなら、たとえ30秒でも表面麻酔効果が得られている。


２.よく切れる細い針
細い方が刺入時の痛みは小さい、ということで33Gのものを使用。
「よく切れる」はメーカーの技術力を信じるしかない。当たり前だがディスポである。


３.注射針刺入時の具体的な手法
ロールワッテを指で外側に押しながら、表面麻酔のテープをピンセットで引きぬき、テープが貼られていた箇所をエアで乾燥させる。この状態のとき、齦境移行部はロールワッテを指で押していることから粘膜が伸展してテンションがかかっているはずだ。そのまま、ロールワッテを遠心方向にずらすように押し、注射針をそっと粘膜の上に乗せ（まだ刺入していない）、ロールワッテ加えていた圧を解放することで、粘膜が本来の位置に戻るように移動させると同時に、その動きによって針が粘膜に刺入されるようにする。こうすると痛みが少ないようである。

そのまま針が抜けないように粘膜下に局所麻酔液注入していく。カエルの腹様に膨らむはずだが、まずそれでよいのである。0.2mlほど注入したらうがいのために起こす。しばらく休んでもらい、バイタルの確認を行う。

そのうち、刺入部周囲に「広く浅く」浸麻が奏功し始めるので、次の「本命の注射」の刺入の際の痛みをブロックできるようになる。付着歯肉への刺〜傍骨膜注射になるが、いまこそ電動注射器の出番である。



電動注射器の選定
アネジェクト�U以外にも、オーラスター、ワンド、カートリエースなど様々に存在するが、私は刺入時の針先のコントローラブルをペングリップに求める向きがあり、総合的に判断してアネジェクト�Uが最も手に馴染んだ。気の抜けた電子音楽が流れるあたりも悪くない（不要ならOFFにできる）。

最初の刺入時の局所麻酔液の注入時にはHigh（H）を、それ以降の「本命」の場面では「Medium（M）」の速度を選択している。

アネジェクト�Uは良い電動注射器だと思うので、興味のある先生はデモ機を借りて使い勝手を確かめると良いだろう。



その他
・刺入部位となる粘膜面は必ず清拭しておくこと
・針が細いほど、術後の刺入点の化膿や壊死が生じやすくなる気がする
・なんだかんだで、刺入時の針先が最もコントローラブルなのは手用注射器です