2017年05月27日

(短評)SEC1-0

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「生まれきてよかった。」は、『崖の上のポニョ』のキャッチコピーであるが、「買ってよかった。」は、このSEC1-0のキャッチコピーである。

SEC1-0は東海林芳朗先生がご考案なされた由緒ある機器であり、手用ファイルを上下往復(ストローク幅 0.4mm)させるものである。世界に冠たる清水藤太先生ご推薦器具でもある。知っている人は絶対に知っている(所有している)、そんな器具。

手用ファイルはヘッド部にチャック式で固定するが、マニーのファイルと相性が良い。私は手用ファイルにマニーのものを愛用しているので、ことさら都合が良い。本来は注水機能がつくはずだが、それを望むとKAVO製となり、ブランドと耐久性に期待はもてるもののゴイスな値段となる。私は値段を考慮し、注水機能は諦めてナカニシの方を選択した次第。

購入に用するのはヘッドと等速コントラのVM-YとEC-30である。合わせて22000円也。ナカニシ最高や!と快哉を 叫ばざるを得ない。


どの場面で用いるのか?
・イニシャルトリートメント根管の、ネゴシエーションで
・開かない根管を開けたいとき
・ファイリングで機械的拡大したいとき
・閉鎖根管の機械的拡大

この器具の隠された長所は、ファイルを上下運動させることであり、パワーを上げた状態で動作させると、ファイルに自然な回転力が生じることである。この回転力にはさしたるトルクはない。あくまで、上下運動によって生ずる振動によって向きを変えていく感じのものにすぎない。しかし、この余計なトルクのない自然な回転こそが重要なのである。

ファイルが根管壁と接触して規制されないフリーの状態でこのSEC1-0を用いると、ファイルは根管内を自然回転することになる。開かない根管は、プレカーブを付与して根尖を攻めると、本来の根管にファイル先端が落ち込むことで根管を発見し、ネゴシエーションできることがある。つまりは、SEC1-0にプレカーブを付与したファイルを装着して「開かない根管」を開けることが期待できる。

根尖までファイルが壁と干渉せず到達できるような根管で、プレカーブを付与したファイルを挿入し、根尖部で動作させると、本来の根管にファイル先端が落ち込んだ瞬間に根尖まで クカッ とネゴシエーションすることがあるのである。

閉鎖根管と判断していた根管の機械的拡大を目的に#15のHファイル(微妙にプレカーブが付いていた)を装着してガガガとやっていたとき、わずかに「もっていかれる感じ」がコントラ越しに伝わってきて、患者の眉間に皺が寄った。え、あいたの?と#10Kを挿入すると、開いているのが確認できたのだった。その後、同じ患歯の他の根管も同様の手法で開けることができた。なんの嫌味もない上下運動だけで開けてくれるので、ファイルが破折することも余計なジップを形成することも予防される。

開けられたのは、購入直後のビギナーズラックであっただけかもしれないし、更なる検証が必要である。
だが、SEC1-0によって開かない根管を開けられる確率が高まるなら、これほどありがたいことはない。閉鎖根管を開けられるかもしれない希望を手元に所有できることは心強いことだからだ。
 
タグ:SEC1-0

2017年05月10日

リライエックスアルティメットセメント


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歯科材料ディーラーに「先生、いまセールス期間中の特価価格でコレが!」などと声をかけられるのは市井の開業医の日常の一コマであります。
昔と違って歯科医はケチだと周知された現状、歯科材料を扱う業者さんたちは並々ならぬ営業努力が要されるようになりました(多分)。

3Mのリライエックスアルティメットセメントのセールがありました。中身はアルティメットセメントとダイレクトクラウンと自費冠説明用ツールの三点セットのようです。それぞれの費用を合算すると別にさして安くもなかったのですが、1.5mLのスコッチボンドユニバーサルのおまけと基準価格から更にピ〜円引きの値段を設定され即購入。…売れてないのかコレ?



自費のジルコニア冠やセラミック冠のセットでは、リライエックスユニセムを単独かシランカップリング剤を併用の上、使用してきた。このたび、ガラスハイブリッドセラミックス冠やCAD/CAM冠のセットのことも考え、リライエックスアルティメットを用意しようと考えた次第である。

私の周囲の先生方がどのセメントを使用されているかは寡聞にして知らないし、ディーラーがいう「売れてます(だから、みんな使っているよ!)」もちょいと信用ならん。リライエックスアルティメットを選択した理由は、個人的に3Mの化学力は宇宙一だと信じているからである。


※「講習会を受けない人は購入できない」製品だったのだが、講習会を受けなくても購入できるよう解禁(?)されたようだ。ダイレクトクラウンとは、リライエックスの単独使用で合着できるTEC感覚のプチ自費冠みたいなヤツ。講習会に出席するために名古屋まで行った俺に謝れ!



CAD/CAM冠は脱離する?
保険導入されて以来、「どうも脱離しやすい」とのトラブルの声が目立った。
その正体は、一般的に使用されている合着用のレジン強化型GIC用いたことと接着システムの誤用にあったようだ。少なくとも使用するセメントは、CAD/CAM対応の接着性レジンセメントを選択しなくてはならない。

補綴物合着時の「接着」操作で重要なことの根本は、被着面処理と接着システムを指示通り正しく用いることである。湿度の高い口腔内でレジンを歯質に接着させるというのは、歯科理工学の専門家に言わせれば気が狂った行為とのことだが、だからと言って使用できないわけではない。徹底した吸湿と隔離、接着操作で臨床上問題のないレベルでの合着を実現させられるので、やるしかない。被着面処理の王道はいまでもサンドブラスト処理である。

ところで、リライエックスアルティメットの付属のテクニックガイドを眺めているとCAD/CAM冠セット時の支台歯にスコッチボンドユニバーサルを塗布・エア乾燥の項目に「この後、光照射することで最大の接着強さを得ることができる」との注釈があることに気づいた。被着面に塗布したスコッチボンドユニバーサルはエア乾燥後、光照射しないのではなかったのか?いつの間にか変わったのだろうか。CAD/CAM冠はセメントスペースが多めだから大丈夫なのか?怖くてとても実践できんぞ。



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2017年04月05日

エアスケーラーとスケーラーブラシでプラーク除去をしよう


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パワー調整が出来ないのでエンドチップをシャーペンの芯のごとくバキバキ折りまくった初期型のソニックフレックス(Kavo)。エンドチップが使えないなら、スケーリングチップで除石に使うほかないわけですが、その加減知らずのパワーは使用を躊躇させるレベル。絶対に歯面にダメージを与えるからであります。怖くて使えません。脳筋パワー系じゃあるまいし、なぜにこんなハイパワーなのか。せめて出力調整ができれば文句もないというのに。ドイツ人の考えることはわからん。

そんな初期型ソニックフレックス、目視できる縁下歯石の除去か微細な超音波切削ぐらいしか出番がない。このうち縁下歯石の除去はキャビトロンで事足りる。歯質の超音波切削にしても、最近ではカーバイドのラウンドバーの方がコントロールが容易で馴染んでしまった。使わなくなるとサッパリ使わないのが歯科機器の常でありまして、畢竟、最近は埃をかぶっていたのであります。


ちょっと話が横道にそれますが、当院では歯石除去やSRPの前にP-MAX:イリゲーションチップを用いて全顎ポケットイリゲーションを行っていました。これは予めプラークを除去しておくことで、歯肉出血時の菌血症の程度を抑えたいと考えたからです。

どれほどの効果があるかもうひとつ不明ですが、殺菌力を有する機能水を用いてポケットイリゲーションをすると、ポケット内の細菌叢を静的なものに変えることができます(位相差顕微鏡で確認できる)。その静的な細菌叢も時間が経つとまた元の状態に戻っていくので、ただ「リセットボタンを押す」ような感じではあるのですが、短期間でこれを繰り返すと、トレポネーマ・デンチコーラの数が明らかに減った菌叢程度には変化させられます。減ったから歯周病が治るほどバカ単純な世界ではないことは自明ですが、多いよりは減ってる方がマシであることは確かです。なぜなら、ブラッシングや歯周治療に伴って歯肉出血をきたした際に血管内になだれ込む細菌、とくにトレポネーマ・デンチコーラの数を抑えられるからです。

イリゲーションチップを用いた全顎ポケットイリゲーションを行う主目的はプラーク除去です。しかしこの処置は出血をきたしやすいのが欠点です。そりゃ炎症をきたしているのだから、チップの物理的な接触のみならず水圧でも出血してしまうことが考えられます。このときに殺菌力を有する機能水を使っているから菌血症は予防されているヘーキヘーキと考えるのは早計で、やはり、出血はさせないに越したことはない。そうすると、毛の柔らかい歯ブラシでプラーク除去を行うべきかもしれない。けれどもそれは、たいそうな労力と時間を要する。自費ならいざ知らず保険のP処置でこれは厳しい。加えて、イリゲーションチップを用いた全顎ポケット洗浄は、予想していたほどプラークを除去しやすいわけでもないし、できていない(プラークが洗い流されていくのを期待するのだが、流石はバイオフィルムで、水流で洗い流せるほどヤワでないのだ)。いきおい、時間がかかっているばかりでなく、歯肉出血を招いているだけの行為かもやしれないとの疑念もわく。なんだかわけがわからなくなってくるのは、結局は、自分自身が物事を正確に把握した治療をしていない証拠です。


ひとまず、出血をさせることなくプラーク除去を手早く終えられる手段が求められることになりました。徹底したプラーク除去で遊離歯肉部の炎症を消退させることを第一に考えても悪くないのではないかと考えたからであります。「あれだけ説明と指導をしたのに、ベットリ(プラークを)つけてきてやがる!」は日本全国どこの歯科医院でも毎日起こっているのが現実です。患者さんは、こっちが期待するほど口腔内に意識を割いてくれません。これは「歯科医院側の手ぬかり」と言えばそれまでですが、やってくれない人は本当にやってくれない。行動に移してもらうのは、いうほど優しくはない。だからいまでも、歯周病の教科書には、患者さんモチベーションについて頁が割かれているのです。

医患共同で二人三脚のように歯周病治療を進められるのが望ましいのは言うまでもないのですが、現実的には医療者側が患者さんを牽引・鼓舞する役回りが多いものです。なれば、来院の都度、その患者さんに必要な事項や当座の留意点を説明しつつ、手早く出血のないプラーク除去をルーチンに行えば良いものと考えます。

そんなかんだで、器具を探し求めたところ、ヨシダのユリーがハンディで良さそうに思われました。

デモ機を貸してくれないものかと、材料屋を通じて交渉したものの、デモ機が存在しないの一言で断られました。デモ機がないから貸せないとか、果たして売る気があるものかと企業姿勢を疑ってしまう。

歯科材料にせよ機材にせよ、決して安いものではありません。少なくともユリーは、10万円越えの器具だし、なによりこれをメインで使用するのは当院の衛生士たちです。そして、彼女らには彼女らの道具の扱い方やペースが確立されているわけで、いかに上の立場からとはいえ「これを使え(その方がいいと俺が思うから)!」と導入するわけにはいかないのです。結局使われない結果になるからであります。実際に使ってみて、当院の診療スタイルにストレスなく組み込めるかどうかは、実物を使用してみないことには決してわからないのです。

困ったときは代替案を考えて打開を図ります。
埃をかぶっていたソニックフレックスに着用できるソニックブラシがあることが分かりました。Ciのカタログに廉価品(「クリーンアップブラシ ブラシホルダー」と「スケーラーブラシ」)があったのでいざ購入。

結論を述べると、痛みなくて早くプラーク除去ができると衛生士たちに好評で、処置前や歯清や合着前の被着面清掃と八面六臂の活躍ぶり。染め出しした後に使うとその男らしい除去っぷりに惚れ惚れします。パワー調整のできない脳筋エアスケーラーですから、痛みや出血を心配していましたが、派手な作動音とは裏腹にその心配は杞憂でした。埃をかぶっている暇もない人気者っぷりで、閑職に追いやられていたおっさんが第一線に復帰したかのごとくであります。

当面はこれで食いつないで、余裕がでたらユリーかなと考えましたが、エンドチップを装着できるパワー調整のできるエアスケーラーを購入することが先決の気がします。クリーンアップブラシを装着できるやつが購入できればユリーの代替品になるからです。あと、ユリーはヨシダなんで、当院のモリタのユニットとジョイント部での相性が悪いのもマイナス。いえ、クイックエンドでジョイント代が余計にかかったことに対する恨み節ではありませんよ。


※いまだに自分の中でプラークを位相差顕微鏡でみたところの細菌叢の扱いの定礎がないのですが、減らせられる機会があるなら積極的に減らすべきであろうと考えています。
 

2017年03月21日

とりあえずテカらせたいならシールインシャイン


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まとめ
しかし使いどころがあまりない



TECでも前装レジンでも、天然歯面でも、光沢が出ると即席の審美性が得られることがあります。
なので我々は、仮歯やレジンジャケット冠やレジン前装冠のレジン部分に光沢が得られるよう仕上げるのが常であります。

このなかでレジンジャケット冠やレジン前装冠のCR部分は、綺麗に光沢が得られているのが常ですから、無用に切削さえしなければ綺麗なまま。咬合調整で切削してしまっても、チェアサイドで丁寧な研磨をかけて艶出し材(業界最強の艶出し材として名高いのが、「ジルコンブライト」ですが、私は持ってないので、昔に購入したコスメデントのエナメライズを使用しています)をかければ光沢を復活させられます。

一方、フィラーを含まないPMMA系である即時重合レジンで作成するTECは、その物性上、表面性情が粗造であるためか艶を出しづらいところがあります。満足のいく重合で硬化させた表面を丁寧に研磨してレジンポリをかければ結構な艶が得られますが、これは時間がかかる。チェアサイドで即席に用意するTEC(プロビジョナルにあらず)でそこまで時間をかけることはちょっと辛い。だって費用はほとんど持ち出しだし(あって前装冠の30点ですもの)。

また、レジン前装部の剥離脱落の修理がなされたケースも艶がないのが普通です。
口腔内でレジンに艶を持たせるのは難しい。

光らせると喜ばれるけれど、そのための研磨に時間と労力を割きたくない、そういう声に応える商品なのか、ひょっとしたら違うかもしれないが、それがシールインシャインです。ジーシーのGコートと同じコンセプトの商品と思えばよろしかろう。

手軽にテカらせられたら面白そうと購入したはいいが、使う機会がないまま冷蔵庫の中でベンチを温め続けている存在に成り果てていました。よくよく鑑みれば、テカらさせたい表面も水分で濡れると「なんとなく誤魔化せる」範囲にテカるからであります。これはだれしも、CRの研磨で経験済みのことです。

しかし使わないまま期限切れを迎えて廃棄するのも馬鹿らしい。

艶がない状態のレジン前装冠(口腔内で修理されている)に出会ったので、艶がでるものかやってみました。使い方は簡単で、リン酸で10秒エッチング処理して乾燥させたレジン表面に塗りたくって光重合させるだけ。

口腔内で
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見本用の前歯部ブリッジのポンティック部に
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うん、まあ、光沢はでるね…だから何ってな感じですが。


研磨で重要なのは、「荒→細」に向かって表層構造をだだ潰して精緻に均一化することであります。そうして用意された表面にあって初めて、艶が乗る下地ができる。だからテカるのであります。研磨の仕組みと手順を無視した適当な仕事では美しさはでません。艶出し材がノらないからです。

このシールインシャインにしても、光を反射する油膜を表面に貼るだけのもの。
効果的な使い方ができる局面があると思いますが、今の私には思いつきません。
徹底研磨したプロビジョナルにコーティング材として使用するといいかもしれませんが、それだって研磨後のジルコンブライトで満足のいく艶を出せるはず。

結局のところ、質の高い研磨を実現できるよう道具と腕を揃えることが第一でしょう。その二つは術者を裏切らないからです。

このシールインシャイン、Gコートとならんで隙間商品だと思います。

とりあえずいまの私には使い道がない。
あいやこまったどうしよう。

2017年03月15日

コア除去のお供にSafe Relax Removerはいかが?


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感染根管治療で我々の前に立ちはだかるのが「除去」である。

わけてもメタルコアやメタルポストは、X線写真で示す峻厳な存在感を裏切ることなく、除去に難儀させられることが多い。二次カリエスで緩んでいてポロっと取れるならラッキーだが、そうした場合はたいてい、残存歯質も乏しくなり根管治療と歯牙保存に窮することになりがちだ。

いずれにせよメタルコアやメタルポストの除去は、その後の歯の保存を考えたときに健全歯質の無用な切削をさけて行うべきであることから難易度が高い。そして、保険点数や患者の苦痛を考えると、除去に要する時間はごく短時間にしなくては色々とマズイ。適当に扱えばよい相手ではない。


コア除去に関しては、私はコア除去鉗子とダブルドライバー法で戦い続けてきた。
コア除去鉗子を使用するときはコアと歯質の境界に鉗子が掛かるための溝が必要となり、少なからず歯質を犠牲にした切削を要する。

コア除去鉗子は、うまくいけば鉗子に力を込めた瞬間にプッと浮くようにコアを外すことができる。しかし、そう上手くいかないケースが大多数である。そうした場合、さらなる歯質切削と時間を要することになる。患者と術者にとってストレスはいかほどであろう。


もっといい除去方法はないものかと悶々としていた頃、世界の佐久間利喜先生にセーフリラックスリムーバーの存在を教えていただいた。昔はモリタが扱っていたらしいが、売れないからと発売停止になった経緯がある器具という話だが、SmileUSで購入できるようになったということである。

Safe Relax Remover

歯科の治療用器具に限らない話だと思うが、器具というものは数万円の出費を覚悟しなくてはならない。セーフリラックスリムーバーは650ドルである。いまでこそ「買ってよかった」と満足しているが、購入するかどうかを1ヶ月以上逡巡したことは告白しておかねばなるまい。これぐらいの出費など屁でもない豊かな財政が欲しいものである。

さて到着したブツはおフランス製であった。色々と仰々しいアタッチメントが付属しているが、殆どのケースは爪型アダプターで対応できるので、見た目に反してシンプルな器具。

使い方もシンプルである。
除去する冠でもコアでも、引っかけられるところに爪を引っ掛けて動作させて脱離させるだけだからである。動作は、爪を引っ掛けて引っ張った状態でペダルを踏むことで実行させる。爪が引っかかっていて引っ張られた状態でなければ作動しないセーフティ設計であり、また、爪が確実にかかれば高確率で除去できることを意味している。

瞬間的な連続振動でセメント層を破壊して着脱方向に脱離させるメカニズムなので、コアやポスト除去時につきものの「破折」をかなり予防できる意味でも優れる。

欠点があるとすれば、作動時の振動が強いことである。これは動作前に必ず患者に伝えておかなくてはならない。急性化膿性根尖性歯周炎で歯根膜症状が強い患歯では、除去時に麻酔が必要になろう。そして、重度歯周炎等で動揺の著しい患歯でのでの使用は危うい。



【購入後の実例】
ちょっと長いポストも
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20秒ぐらいで除去

FMC、メタルコアも
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10秒ぐらいで除去

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どちらも5秒ぐらいで除去

写真に撮っていないので提示できないが、片方の支台歯で脱離した状態にあるブリッジを意図的に脱離させるためにも使える(非脱離側の支台歯にかかるポンティックの下に鎌型のアダプターを引っ掛けて作動させる)。


このセーフリラックスリムーバーを用いなくても容易に除去できたであろう冠やコアであっても、明らかに短時間で除去できることは変わらない。だから、使用して損をすることはない。そればかりか、歯質の保存と口腔内でメタルの切削を可及的に減らせられることで患者さんの身体負担の軽減に寄与し、回収メタルの増加すら見込めるのである。これに比肩する除去用器具があるだろうか?



コア除去やポスト除去を前にした時のストレスが軽減したことで、私はこの器具の存在をとてもありがたく感じる。コア除去やポスト除去にストレスを感じておられる先生は購入を検討されてみてはいかがだろう。また、たいていの患者さんは冠やコア、ポスト除去でシンドイ目に遭われているものなので、手早く除去を終えられることで無言の信頼感が得られるようである。