日本製の機器は丈夫で長持ち！

モリタのコードレス光照射器『ペンキュアー』は、私が研修医の頃から臨床で使用されていた記憶がある。要するに十数年の、歴史のある照射器といえる。シンプルなデザインで適度な重量で取り回しが良かったので大ヒットした（と思う）コードレス光照射器なのである。欠点があるとすれば、照射部がわずかに大きいことからCRのポスト築造の操作等の時に、隣在歯と接触して被射体に最接近させられないことであろうか。それでも、今なお第一線で使用し続けていられるスペックであり、今日も全国の歯科臨床で使用されているに違いない。なにより重要なのは、このペンキュアー、とにかく堅牢で故障知らずなことではないか。

さてそんなペンキュアー、当院でも10年以上の使用実績がある。故障知らずである。ずっと使い続けている。しかし、バッテリーがへたってしまうことで不調になる場面がある。バッテリー交換というメンテナンスは要するが、バッテリーを交換すれば甦ってまた使用できる。少なくとも、バッテリーの劣化以外の故障は経験がない。鈍器代わりに人をカチ◯っても故障せず何事もなくそのまま使用できるのではないか。過去の任天堂のゲーム機（例えばゲームボーイ、ゲームキューブ）のごとき頑丈さを秘めていそうというか、謎の信頼感すら覚える。

もっとも、バッテリー交換になるとコストがかかるし、決して安いわけではない。
「交換するぐらいなら、安物の照射器を買えや！」という囁きが脳内に響く瞬間でもある。
とはいえ、ペンキュアーの操作感に慣れていると、今更ほかの照射器に浮気する気持ちもあまり起きない。もしいま新たに光照射器を買うにしても、評価の高いVALOのような一級品を買う方が良い。それかCiメディカルで購入が容易なWoodpecker社のものになろう。あまりにも謎な安物は照射強度の面で信頼が置けないからである。また、イチイチ故障されると診療のリズムが狂ってしまい、余計な手間が生じて無駄に時間を浪費することになる。機械や道具というものは、故障しにくく長持ちするものが最良であり、購入者側が優先すべき事項なのだと考えている。大切に使えば世代を超えて引き継いでいけるような道具こそ人類の宝物であろう。直せばまた使える、というのは人類の知恵なのである。

最近読んだ『ヨーロッパで勝つ！ビジネス成功術』にも記載があったが、日本の機械製品ならびにプロダクツは「丈夫で長持ち」をセールスポイントに据えて戦えば良いのではないかと思う。導入時の費用が高くついても、壊れにくく、メンテナンスが容易な設計になっていれば長く使用されていく。そして、その使用され続けていくという実績が比肩なきブランドになるのである。同業者が故障知らずで長く使っている優れた機器を所有していたら誰だって欲しくなるものだ。

これよりEndoActivatorの再評価を行う！

エンドアクティベーターの後継機らしいです

最近の私の根管洗浄の術式はルーチンで、シリンジでの陽圧洗浄基本に、EDDYによる超音波攪拌洗浄メインに据えている。洗浄液は、純水とヒポクロと17％EDTAのみ使用している。根管内に満たした溶液の除去と簡易な乾燥肌、ヨシダのクイックエンドを使用している。

根管洗浄液にこだわりの精神を発揮してクロルヘキシジンやMTAD、オキシドール、果てはQmixなども使ってみようと思ったことはあるものの、根尖部の三次元的な清掃が達成できることが重要なのであって洗浄液でどうこうするワケでない、と思い至って、というか、コストが増大することを嫌って昔ながらの、要するにゴールドスタンダードなEDTAとヒポクロに落ち着いている。器具や材料は、その目的を達成するために正しく使用できれば良いのである。低コストであれば、いうことはない。


さて今回の題目はエンドアクティベーターである。
これは、根管洗浄液を満たした根管内にポリマー製チップを挿入した状態で動作させ、根管内を音波攪拌洗浄するための器具である。シンプルな構造で、故障知らずで、ポリマー製チップは根管壁にいくら触れようが叩こうがスメア層を発生し得ないの。チップは当然フレキシブルなので、湾曲根管だろうが破折を心配することなく使用できる。まことにハンディな根管洗浄用器具なのである。

私が歯科医師になってエンドを始めたころは、先進的な根管洗浄といえば、金属製のエンドチップを用いた超音波洗浄であった。学生時代にレポートに書き連ねた記憶が蘇るけれども、これは確かにキャビテーション作用が期待できるし、いかにも根管内を徹底的に綺麗に洗い流してくれそうである。しかし臨床での実態は、シャープペンシルの芯の如くバキバキと根管内で破折させ、それをマイクロを使って除去するのを症例発表にするマッチポンプメーカーで、perの予防と治療であるはずの根管治療が、ただ病変を慢性化させて症状を薄くして「治療しました」と勘違いしているミゼラブルなレベルを底上げすることもなかった。いま振り返って考えれば、ネゴシエーションさせてPatencyを確保して根尖部の洗浄を可能にすることすら念頭にない「エンド」だったようなので、何を使用しようが臨床成績を向上させるはずもなかったのであるが。

私の個人的な思い出話などはどうでもよいのでさておいて、EDDYを使用した根管洗浄がルーチンになるまでは、私はエンドアクティベーターをルーチンに使用していたのだ。オモチャっぽい外観と安っぽい電動歯ブラシみたいな動作音はさておき、チップが振動して溶液を撹拌すると、たとえばヒポクロを満たしていれば残留有機質に反応して発砲してくるし、確かに綺麗に洗浄してくれるように思えた。考案者のRuddle先生のエンドアクティベーターの論文をウンウンと読みながら、根尖部の三次元的な根管洗浄による消毒を3D-disinfection と読んでいるのを格好いいなあ、と思ったものである。

さてそんなエンドアクティベーターも最近はあまり使用しなくなっていた。
EDDYと比べて、根管洗浄の効率や質に有意差があるとは思えないが、本当のところは分からない。テストチューブで思いつきな実験をしたらEDDYはパワフルだったので、EDDYを贔屓にした経緯はあるのだが。

こういう時は、ネット時代の恩恵を受ければいいわけで、私はRuddle先生が管理をされているサイトのメールフォームから質問を送ることにした。

根尖部における根管洗浄の3D-disinfectionの効果を考えた時、EDDYの方がエンドアクティベーターに比べてより良い成績を出すように思えます。一方で、ランニングコストや取り回しの面で、エンドアクティベーターはEDDYに比べより臨床医に有益な器具だと思います。先生の現在の根管洗浄に対するご見識、またエンドアクティベーターおよびEDDY対するご意見をお聞かせ下さい。

とまあ、こんな感じの厚かましい質問を英語に翻訳してsubmit。


すると速攻で返事がきました。

要約すると

・デンツプライシロナ社のエンドアクティベーターとVDW社のEDDYを比較した場合、明確なエビデンスに基づいた勝者は存在しない（参考までに、VDWはデンツプライシロナ（DS）の完全所有会社）。どちらの技術も、同等の音波エネルギーを使って、強く、柔軟で、切れないポリマーのチップを駆動するのですから、これは驚くことではない。

・私はエンドアクティベーター（EA）の共同発明者であるが、この技術は約15年前に発売され、その後、わずか数年前にVDWにコピーされた。その後、VDWがEAの特許を合法的に侵害していることが判明し、親会社（DS）が両方の装置を所有しているため、社内で和解が成立した。

・どちらの技術も「音波」エネルギーを使用する。EAの周波数は10,000cpmでEddyの周波数は6,000cpsと、より高い周波数を使用している。しかしながら、EAはより大きな振幅を持つために、根管形成後のスペース内でのポリマーチップの制約を考慮したとしても、より良い洗浄効果を予見することができる。

・EAは50以上の科学的な査読を受けた論文で臨床的な有効性が裏付けられており、査読を受けた論文の大半は、EddyよりもEAを支持している。

・液体を満たした試験管を使い、試験管内で様々な消毒技術を比較するYouTubeの動画に惑わされないように

このような内容であった。

臨床医がとらえるべき結論は、エンドアクティベーターもEDDYも根管および根尖部の三次元的な根管洗浄に有益である、という事実でよいと思われる。Ruddle先生のお立場的にはエンドアクティベーターを贔屓にしたい気持ちは当然ながらあると考えられよう。

日本の歯科医師にとっては、エンドアクティベーターの入手が困難である現状、EDDYを使用するのが現実的である。どちらが優れているかは気にしなくてよい。どちらにを用いるにせよ、根管洗浄の質を上げる確実な効果は期待できるからである。



-参考論文-
（PDF） Endodontic Disinfection 2022
　

Injex50 インジェクターPLUS

針を用いない局所麻酔用注射器であるInjex50に関しては以前に記事にしたが、ちょっとしたマイナーチェンジがあったことを知った。

今回もデモ機を拝借する幸運に恵まれたので、どこがどう変わったものか確することができた。
実地を経て得た個人的な感想を紹介できればと思う。

なにが変わったか？
・名称がInjex50インジェクターPLUSになった
・麻酔液の注入量を、0.1-0.5mlの間で調整できる
・消耗品のアダプターとシリトップが、121°のオートクレーブ可になった
・（使い方次第で）以前よりショット時の痛みと衝撃を小さくできる

こんなところである。
あまりたいした変更じゃなさそう、と思わせておきながら、実のところは素晴らしい改良なのであった。私は購入を決めた。

Injex50を導入する大きなメリットは、無痛的な予備麻酔を手早く達成できることにある。

私の局所麻酔の基本的なスタイルは以下の手順である。

1.最初に求める刺入点である歯肉境移行粘膜をエアでキンキンに乾燥させる
2.表面麻酔を30秒ほど施す（エステル型ゼリーでもペンレスR︎のようなテープ型でもよい）
3.表面麻酔部位をエアでキンキンに乾燥させる
4.粘膜にテンションをかけて解放する動きで針を刺入する
※針の方を粘膜に刺すのではなく、針は粘膜上に置いたままで移動させた粘膜が針に刺さるようにする
5.局所麻酔液を0.2mlほど注入（予備麻酔）
6.うがいをしてもらって30秒ほど待つ
※この時、重力を利用して付着歯肉の方に局所麻酔の奏功が広がるようにする
7.付着歯肉に「本命に注射」として次の刺入を求め局所麻酔を完了させる

これは手技に習熟すればかなり無痛的な局所麻酔ができると自負している。私のような不器用な人間ですら「痛くなかったわ」と患者さんに喜ばれることがあるくらいなのだ。人体に針を刺すのだから無痛というのは絵空事かもしれないし、患者さんだって痛みは覚悟されている。とはいえ局所麻酔のたびに痛がられるのは（やむを得ないことだとは思うけれど）歯科医師にとっては地味にストレスなので、患者さんの予想を裏切る程度の痛みで局所麻酔を完遂できる意義は大きい。痛くない局所麻酔は楽しい歯科診療の一里塚だと思うので、参考にしてくれる先生方いたら欣快の至りである。

一方で欠点もある。最初の予備麻酔で0.2mlの麻酔液を消費すること、表面麻酔のコストが掛かること、刺入点が増えがちなこと、少なからず時間と手間が掛かること、などである。また、弄舌壁や体動、唾液量が多く粘膜の乾燥状態が保ちにくい患者や智歯のような操作性が悪くなりがちな箇所では適応が難しいことも挙げられる。


さて、Injex50を用いた場合に大きいのは「無痛的な予備麻酔を手早く達成できる」ことである、と述べた。表面麻酔30秒とうがい後の30秒の待機時間をスキップできるのである。

これは、Injex50インジェクターPLUSを用いれば容易に達成できる。
0.1-0.2mlの局所麻酔を、最初から付着歯肉にショットすれば達成できるからである。やってみればわかるが、あっという間である。局所麻酔はショット部位から少なからず漏れるので含嗽は必要であろうが、その後にチェアを倒せば、すぐに本命の局所麻酔を付着歯肉に求めることができる。どれだけ時間を節約できるか、分かるだろうか。

肝心の痛みはどうなのだろう？
まず私はマヌケな姿だが自分で鏡を見ながらショットを試行した。その結果、歯肉境移行部に打つよりも歯間乳頭部や付着歯肉に打つ方が痛みがないのでは？という事実が得られた。これが事実なら、この器機のメリットは極めて大きいではないか。

いや、所詮は自分自身で適当に試した結果に過ぎないから間違いがあるかもしれない。私がそうでも患者は違うかもしれない。だから、実際の患者さんでも試してみなくてはならないだろう。

ちょうど友人が歯周治療で来院したので、ワケを話してトライさせてもらうことにした。
結果として、歯肉境移行部も歯冠乳頭歯肉や付着にショットするのも痛みに目立った差はなかった。痛みの程度は、ゼロではないが患者さん側が予想されるよりも確実に小さい。ただし、ショット時の衝撃はそれなりで、そちらが気になった、みたいなフィードバックが多い。だから、予めそのことだけは伝えておく必要がある。

私は「今からデコピンするみたいに麻酔をかけますよ」と伝え、せーのでショットしている。打たれた患者さんは衝撃には少しビックリするようだが、痛みは特に訴えられないのである。これは、老若男女全てに応用できる。小児の場合、デコピンを知らないことがあるが、その場合は「これがデコピンだよ」と一緒に遊ぶように教えるとよい。こういうコミュニケーションを取ること自体が、麻酔に伴う余計な緊張の緩和にも寄与するというものである。一例、ご年配の方でデコピンをご存じない方がおられたが、説明すればすぐに理解してくれるので心配には及ばない。「しっぺ」とかありましたね、と話題を膨らませてもよい。ちょっとした小話をしながらテンポ良く診療を進めるとよい。

ショット時の衝撃を小さくするためのコツは、調整棒とプランジャーロッドが接した状態にしておくことが第一である。これは、アンプルをセット後に調整棒を時計回りにした際にアンプル先端から麻酔液が漏れる状態にしておけばよい。

欠点があるとすれば、準備が手間かもしれないこと、初期導入の費用がかかること、ショット後の液漏れが多いと苦いことである。

アンプルへの麻酔薬の注入とインジェクターの準備は、慣れないうちは戸惑うかもしれない。が、すぐに慣れる程度のものである。

初期導入は、ひとかどの医療用機器を購入するのだからそれなりの費用だが、過去のシリジェットの半額以下の値段であるから、痛くない局所麻酔に寄与する器具に投資する費用としては安いだろう。

液漏れは、0.1-0.2mlの液量で行うことで被害を減らすことができる。そもそも予備麻酔なのでこの程度の量で充分である。液漏れが多いということは、粘膜内に局所麻酔液を打ち込めなかったことを意味するので、操作に習熟してできる限り減らしていきたいところだ。

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これ、SDNIコスモ株式会社の「コスモデンタルサージ」のパクりじゃねえのかよあ──っ

生産中止になったから、そのパテントをモリタ側が引き継ぐ形で扱うようになったのだろうか？

「ウチのEMRに付加価値つけたろ！」って形で組み込んだ感が満載なんですがそれは。
もしガチンコのパクりだったら私はモリタに失望します。


なお、当院では数年前からコスモデンタルサージは愛用し続けています。感染根管に高周波を通電することで治癒に導くってのは、結局のところ私は大きな期待を寄せて頻用しているわけではないのですけれど（確たる手応えを感じられる場面がないから）、エンド治療の攻め筋の幅を増やしている意味では納得して気に入っております。

あまり脚光を浴びた機器ではありませんが、使用し続けておられる先生は今も多いんじゃないかなと思います。
　

サヨナラ表面麻酔？予備麻酔にInjex50のススメ

公式サイト

まとめ
・最初の刺入点を付着歯肉に求める人には不要
・局所麻酔にコダワリのある先生は欲しくなるに違いない
・ランニングコストの高さがネック

歯科における針なし注射といえば、シリジェットである。大学院生のころに、札幌デンタルショーで実物目にした記憶がある。

シリジェットは、麻酔液を強力なスプリング力で発射することで、局所麻酔液を針を介さず粘膜下に打ち込む機構であったように思う。かなり画期的な登場だったように思う。「これは爆売れなんちゃう？」と思っていたが、私の周りの診療場面で導入されたことはなかった。注射器が大きく重たかったので操作性が悪かったのかもしれないし、価格が高かったのかもしれないし、針を刺さないとはいえ無痛ではなく、減痛がせいぜいだったからかもしれない。それとも、歯科医師が局所麻酔にあまり関心がなかったのかもしれない。

いずれにせよ、シリジェットのことは、頭の片隅には存在し続けていたが実際に購入しようと思うことはないままであった。そんな折、出入りの歯科業者が、「先生、こういうの好きでしょ」と紹介してくれたのが、本記事で扱う針無し注射器Injex50である。

シリジェットに比べて小型化が達成されており操作性が良さそうである。説明を読む限り、歯肉境移行部の粘膜に0.5mlの予備注射が可能、とある。このInjex50を用いて、針を使わず無痛的に予備麻酔が達成できるなら、局所麻酔に要する時間と労力を減じることができるだろう。私は食指が動いた。

デモ機を用意してくれるとのことだったのでご好意に甘えた。
本来は営業マンがデモと説明に来てくれるらしいのだがコロナ渦なのでデモ機だけが届いた。

本体と、スプリング状態を仕込む発射台みたいなケースと、注射に用いる各種アタッチメント（ディスポ）から成る。触れてみた限り、シンプル堅牢な作りのようで取り扱いに神経質なところはなさそうである。

Injex 50を予備麻酔に使用するにあたっては、予め0.5mlの局所麻酔液を専用アンプルに注入したりインジェクターを使用直前の状態にセットさせたりとアナログな作業が必要である。慣れないうちは手間であるが、慣れてしまえば、1分以内に準備が完了する。

まず鏡を見ながら自分自身の下顎前歯部の歯肉境移行部の粘膜に試験してみた。バチンッと振動まじりに音が鳴って僅かな痛みがあり、漏れた局所麻酔液の苦い味が広がった。そして、すぐに局所麻酔の麻痺を感じ始めた。改めて鏡で確認すると、刺入点には出血があり粘膜には局所麻酔液が注入されてできる膨隆ができていた。肝心の痛みは、無痛ではなかったが、およそ想像される痛みに比べれば小さかった。薬液が漏れたのは無駄であるから、出来る限り少なくなるショットをせねばなるまい。これは、注入時にインジェクターを刺入粘膜に十分に押し当て把持を確実にし状態でショットすれば局所麻酔薬の漏れを少なくできるはずである。その際は、おそらく痛みもより少なくなるのではないか。

いずれにせよ、Injex50を用いれば予備麻酔を10秒程度で完了させられるのは確実だと思われた。これは、とてつもなくありがたいことなのだ。なにしろ、ショットを打ったらすぐに口を濯いで貰えば予備麻酔の効果が既に発現しているので、すぐに付着歯肉への「本命である」本来の局所麻酔操作にシームレスに移れるからだ。

問題はランニングコストである。
本体を除きディスポのパーツから成るのは当然として、それらのコストがどれだけのものか？は決して無視できない。診療報酬の多寡にヒイヒイ泣かされている保険医であれば尚更である。

このInjex50に用いるディスポのパーツは、アンプルとアダプターとシリトップと三つもある。
どうも、概ね各パーツの単価は100円を超えるとのことであった。私は採用を見送った。

次から次に浸麻を打っていかなくてはならないほど逼迫している繁栄医院や診療スタイルであれば、Injex50よりもたらされる速やかな予備麻酔は貴重な時間の節約として福音であろう。器具の操作に習熟していけば、「痛みのない針なし麻酔」も実現できるだろうとも思う。けれど、私の歯科医院はそこまで患者さんで繁栄していて時間に思われる診療をしてもいないし、保険診療比率が99.9%で吹けば飛ぶような脆弱な経営基盤上に成り立っているに過ぎない。

歯科局所麻酔は学生時代から関心を引かれ続けているお気に入りの分野であり続けているが、さりとて当院運営上のコスト問題を度外視して購入に踏み切れるかといえばノーと言わざるをえない。

また、多少の手間と時間はかかれども、歯肉境移行粘膜への表面麻酔から33G針の無痛的な刺入からの予備麻酔は昔からルーチンに行い続けており習熟している。歯肉境移行部への予備麻酔の際に痛みをどれほど与えるか？の点において、この従来型の手法とInjex50を用いた場合とで有意差があるとは思えない。

もしかしたら針を使用するといえども、私の従来型の手技の方が痛みが少ないのかもしれない（そうだったら、嬉しい）。

ただ、このInjex50を所持していると予備麻酔に要する時間が相当に短縮される。これは、診療上の労作ストレスを大きく緩和してくれることを約束してくれるので、その点が大いに魅力的だ。今以上に診療が忙しくなるか、各種ディスポパーツの単価が安くなってくれた時点で改めて購入を考えてみたい。