2017年07月02日

下顎前歯の二根管症例(Weine3型)

下顎前歯の根管治療に遭遇する頻度はさほど高くはない。
全ての歯科医師が周知しているように、下顎前歯部は唾液腺の開口部領域にあることからう蝕になりにくく、寿命が長い歯だからである。

と思いきや、昨今の高齢化社会では老人の根面う蝕の発生に伴って、下顎前歯もその猛威に晒され、歯髄炎や歯髄死に継発する感染根管、また歯冠破折による露髄残根に陥っている場面に遭遇することがある。統計がとられているかは知らないが、増えているのではないか。虫歯の治療の経験がなく歯に自信をもつ高齢者の歯が根面う蝕に刈り取られている姿が眼に浮かぶ。

う蝕になりにくい下顎前歯部根面う蝕をきたすのは、咀嚼能力が落ちてくることで食べやすい加工食品(ことに菓子パン)を食べるようになることのプラーク付着や、唾液分泌量低下の影響があるものと思われる。不思議と菓子パンを好む高齢者は多い。彼らにとって甘いものは「蜜」であり、贅沢品であり、耽溺したい対象になっているのか。油と糖質の塊は、確かにパンチの効いた美味を提供してくれるものであることは分かるのだが。こうしたものは嗜好品の範疇なので常食すべきではあるまい。


two canals_01.jpg

そんなかんだで、下顎前歯部の根管治療の依頼を受けたケース。術前写真で2根管性であることは明らか。

下顎前歯がいかなる場合であれ単根管であると考えるのは軽率で、実のところ、低い確率ながら複根管であることを忘れてはならない。下顎前歯の歯の解剖に関しては、その昔に先人たちが報告した通りである。下顎前歯では、歯根が唇舌的に広く近遠心的に狭いが、約半分の根で2根管性である。その場合の大半は根尖1/3で融合して根尖部で単根管となる(Weine分類1 でいう2型)。根尖部で合流しない、純粋な2根管性(Weine分類でいう3型)は1.3%程度の出現率とされている2.3

上顎大臼歯の根管治療でMB2の存在を常に意識するように、下顎前歯の根管治療に際して我々は、複根管の存在を意識しなくてはならない。根尖部で合流するタイプのものが多いとはいえ、根管の見落としは除去すべき有機質を見逃すことに他ならないからである。2根管性の場合、舌側が発見しづらいことが多いため、アクセス窩洞のアウトラインを唇舌方向に大きくとらざるを得ない。不必要な歯質削除は常に慎まなくてはならないが、発見すべき根管を見落とす可能性が高いのであれば、拡大的切削は許容されるだろう。どのみち複根管が発見された場合、円滑な根管治療のために更に窩洞が削除されることになる。レアなケースと思われるが、Tzvetelina G. Gueorgieva4 ら は3根管の下顎側切歯の症例を報告している。しかしこれすらも、アクセス窩洞を大きく確保することで解決されるものである。

術前写真でお分かりのように、根面う蝕を除去していけば残根に近い状態となり、結果として根管口はモロ見えとなるわけであるから根管は簡単に発見できた。スタート地点が恵まれていただけで、もしインタクトなケースであったら労を要することだろう。

10Kでネゴシエーションし、プログライダーでグライドパス形成を行ってからNEX20/.04⇨ウェーブワンゴールド:プライマリで拡大形成を行なった。根管洗浄は17%EDTAとヒポクロをクイックエンドを用いて頻繁に行なっている。クイックエンドと滅菌ペーパーポイントで根管の乾燥を得てレシプロックガッタパーチャR25をAHプラスを用いてCWCTで根管充填を終えた。

two canals_02.jpg


下顎前歯部の根管治療をする際は、術前のレントゲン写真を正放線に加えて偏心投影でも撮影するべきだろう。髄腔開拡に際しては、見落としを防ぐために唇舌方向に大きくとることも必要となる。マイクロを所有されている先生であれば、複根管を目で確認できる面でいよいよ有利である(羨望)



1.Franklin S. Weine. Endodontic Therapy, 5e 5th Edition,1996:243-244
2.Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surgery 1984;58:589-599
3.Benjamin KA, Dowson J. Incidence of two root canals in human mandibular incisor teeth.
Oral Surgery 197438:122-126
4.Tzvetelina G. Gueorgieva , Rahaf A. Mohamed ENDODONTIC TREATMENT OF LOWER LATERAL INCISOR WITH THREE ROOT CANALS – CASE REPORT. Journal of IMAB - Annual Proceeding (Scientific Papers) 2013, vol. 19, book 2
posted by ぎゅんた at 22:55| Comment(3) | TrackBack(0) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年06月17日

SEC1-0は、「開かない根管」をあけるか?


sec.jpg

答え
信頼に足る「あけっぷり」披露してくれます


買ってよかったSEC1-0。今となっては注水機能があるKAVO製の方を買えばよかったと思わないでもない。しかし、それは予算が許さなかった。購入したのは、等速コントラVM-YとEC-30で、ナカニシ(NSK)製である。

ここのところ色々と使ってみて「この場面で使えるなあ」と分かってきたところがある。
私見混じりではあるが記事にしてみようと思う。


根管を「あける」とは
根管本来の走行から逸脱せず、手用ファイルを根尖まで到達させることと理解している。エンジンリーマーや、ウォッチワインディングで人工根管をこしらえてしまう行為は「開ける」とは言わない。根管もどきをこしらえた穿孔に過ぎないからである。一見してEMRでアピカルロケート反応を示すようになるのでネゴシエーションができたと勘違いしやすいだけだ。こうした根管は、根充の確認デンタルで、やたらストレートで不自然に根充材が充填されているので、すぐにそれと分かる。根尖を触っているにしても、無菌的なところを穿っているだけなので、本来の病変が治癒に向かうことはない。その後の再根管治療も絶望的になる。


そんなわけで、「開ける」のは、

@抜髄や歯髄死などのイニシャルトリートメントにおける、ネゴシエーション
A手用ファイルで根尖までファイルを到達させられない「閉鎖疑惑」のある根管のネゴシエーション

の場面を言う。

@は手用ファイルでも達成するのが一般的だが、その際のファイルの動かし方は、回すのではなく上下に細かく動かして(ファイルを抜き差しするような動かし方)根尖までファイルを送るものである。ネゴシエーション後にファイル先端を根尖に出した状態で、更に上下に30回以上小刻みに動かして根管の交通を確実にする操作があるから、手早く楽に終えられる意味でSEC1-0を用いた方が楽なのである。

Aは想像しただけでファイルを把持する指先が痛くなってきそうなシンドイ仕事で、エンド中の歯科医師の気力をゴリゴリと削ぐ大敵でもある。しかしこれをSEC1-0で達成できるとすればどうだろう?SEC1-0は手用ファイルに上下0.4mmの往復運動を与えるものであって、基本的に本来の根管から逸脱して「あける」ことが予防される。疲労軽軽減と併せて、ありがたいことが分かるだろう。

このふたつの「開ける操作」を、SEC1-0を用いることで高確率で達成できることを私はお伝えしたい。


解説
@:マニー08Kファイルがファーストチョイス。根管内は湿潤した状態で、ファイルにRC-Prepのような潤滑剤をつけて操作することが望まれる。乾燥した状態だと、根管壁から余計な削片が生じて根尖に押し出してしまい、術後疼痛につながるからである。

抜髄時を例に具体的な使い方を述べると、根管口を発見したら、即座にマニー08KをSEC1-0に装着してネゴシエーションを狙う。パワーは小→大と適宜変化させながら用いる。最初からフルパワーだと患者さんがびっくりするので、根管口よりファイルを挿入して小さなパワーで動作させ、ファイルが食い込むような感じで「根管を捉えた」ら、徐々に強くしていくと良い。次第にファイルが根尖方向に沈んでいくようにして穿通を達成できるはずだ。

EMRと連動させたいなら、エンドミニ(FEEDで購入可)を用いると良い。感覚が鋭敏な先生であれば、EMRと連動させなくてもネゴシエーションできた「瞬間」が感触で分かる。私は感覚がどうにもdullなのでエンドミニとの併用がほとんどである。

ネゴシエーションして、ファイル先端を根尖より突き出した状態で、しばらく動作させ続けて根管の交通を確実にする。この後は、手用10Kで穿通させるもよし、SEC1-0に10Kを装着して同様の操作をするもよしである。

最近のNitiファイルを用いた根管形成のプロトコルでは、10Kでネゴシエーションできたら即座にグライドパス形成用NiTiでグライドパス形成を行うことになっているので、それに倣うのも良い。個人的には10Kでネゴシエーションした後にグライドパス形成用NiTiファイルでグライドパス形成に移るのは、根管とファイルとの干渉がまだ大きすぎると考えているため、手用15Kを根尖まで到達させた後に行うようにしている。10Kでネゴシエーションした後に、ゲイツドリルや35/.08用いて根管口を明示し、15Kを少しでも抵抗なく根尖到達できるよう整理するのである。時間はかかってしまうが、グライドパス形成用NiTiファイルの破折を予防したいことと、ロータリー運動をするグライドパス形成用NiTiファイルをレッジ防止の観点から、とにかくスムースに根尖に達して欲しいと願うからである。グライドパス形成用NiTiファイルがスムースに根尖まで達することができれば、その後の拡大形成はほとんど成功を約束されたものになる。


A:閉鎖根管とは、ファイル本来の根管に到達させられない場合や、石灰化物等で根管が閉塞してファイルを根尖に到達させられない場合をいう。

前者の場合は、基本的に根尖までファイルを到達させられないと根尖へ通じる通路内の感染源を取り残してしまうことを意味する。事実、予後を悪くする。どうしても根尖までファイルを到達させられず、根尖病変の活動を削ぐことができないなら、それは根管内からのアプローチの限界を意味するから、外科的に根尖を除去するステージに移行することになる。

後者の場合、EMRが3.0以下に触れていかないことから、ある程度の信頼性の元に診断が可能である。また、こうした閉鎖根管はたとえ開かなくても予後は悪くなかったりする(触れられる範囲の感染源を徹底除去すれば良い)。閉塞根管であったとしても、一方的なマイナスを意味しない点では安堵の余地がある。断定することはできないが、閉鎖根管を無理に開ける必要性はないのかもしれない。それでも、開けられるなら開けたいと思うのがエンドに挑戦する歯科医師の心理であろう。実際、開けられるなら、開けた方が根管の無菌性獲得の可能性の面で良いはずである。開けられる可能性があるなら、開けることに挑戦して良さそうだ。ただ、これを自分の手指で達成しようとすると手間である。シンドイ思いをして時間を要して、ようやく開いたと思ったら人工根管であったとしたら泣くに泣けない。

SEC1-0は、繰り返して述べるが、基本的に上下0.4mmの運動を手用ファイルに与えるものである。閉鎖根管を開けるために手用ファイルを根管内で回転させても、ファイルはジップ形成するのが関の山である。開けるためには、ファイルに与える運動を上下運動だけに絞り、本来の根管に落とし込まなくてはならない。落とし込んだあとなら、ファイル根尖方向に移動させる意味でファイルを回すリーミングは許容されるが、ウォッチワインディングやバランスドフォースの方が無難である。このために、我々はファイル先端にプレカーブを付与することがあるのである。これは想像するだけで気が滅入るシンドイ仕事なのであるが、SEC1-0を用いることで楽に実現できる。

本来の根管を捉えた、純然の閉鎖根管であればストレートの08Kで攻めると開けられること多い。SEC1-0でKファイルを上下運動させているうちにファイルが少しずつ根尖側に移動して行き、穿通する感じだ。穿通したら、抜髄の時と同様、穿通させた状態でしばらく動作させ続けて根管の交通を確実にすると良い。その後はさしたる労力もなく10Kで穿通させられるはずである。

本来の根管を捉えているか分からない場合は、プレカーブを付与した08Kか10Kで穿通を狙う。
SEC1-0は、ハイパワー時にファイルが上下運動振動によってトルクのない自然な回転をする。これは、手用ファイルになんら規制する力が加わっていない場合に見られる現象で、回転はラバーストッパーをみれば確認できる。プレカーブを付与したファイルを用いるのは、この自然な回転と上下運動の組み合わせで本来の根管にファイルを落とし込ませて一気に根尖まで穿通させるためである。己の手指でこの作業をしようものなら術者が発狂しかねないが、SEC1-0があれば極めて早く正確にこれを達成しようとしてくれるのである。なお、エンドミニを装着しているとファイルに把持力が加わるためか、この自然な回転が見られなくなることが多い(なので、エンドミニを外した状態で行うほうが確実だ)。

08Kや10Kを用いても開かなかったら、多少の根尖部の破壊を犠牲に、僅かにプレカーブを付与した15Hで穿通を狙ってもよい。うまくいくことがあるからである。しかし、これで開けると根尖部の破壊を伴うために根尖部からの出血を覚悟しなくてはならない。術後疼痛も大きく出やすいようだ。そこまでして開けて良い予後に繋げられるものかどうか、一考の余地が残される。

これらの一連の操作で開かなかったら、「もうこれは開けることはできない閉鎖根管である」と診断すればよい。触れる範囲までを徹底的に清掃すればよいのである。



エンドにおいては、「開かない根管を開けられるようになりたい!」と誰しもが強く願うものではなかろうか。歯医者になりたてぺーぺーの頃の私は、その念に強くとらわれていたことを思い出す。エンドは好きだけど苦手で、藁をもすがる思いで、東海林芳朗先生のエンドセミナーに参加を決意したことも昨日のように思い出す。それから更に数年を経ていま私はSEC1-0を手にするようになった。ほんとうに、感慨深いものがある。

ラベル:SEC1-0
posted by ぎゅんた at 22:32| Comment(13) | TrackBack(0) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年06月03日

抜髄後根充後の根尖性歯周炎を形成した症例


00.jpg

数年前、NTコンデンサーとAHプラスを用いての垂直加圧根充を行なっていた時代があったが、その経過が冒頭の写真。根尖病変の形成が明らかである。いまの私はオーバー根充はよしとしておらず、この手法の根充法を選択することはない。

Q.なぜ病変ができた?
A.細菌がいて活動しているから。これだけのことである。
根充法が悪いというよりは、感染源の取り残し及び根充時に感染をきたしていることが原因であろう。こうしたとき、根尖よりオーバーさせてしまった根充は明らかに再治療の面で不利である。シーラーやガッタパーチャがそうだが、根尖に溢出したマテリアルに生体為害性がなければ吸収されると説明されるが、異物だと認識されているからこそ吸収されるわけで、それはそれで為害性があると考えて良さそうなものだ。また、根管を通じて根尖に溢出されることでマテリアルに細菌が付着することが考えられることから、やはり溢出させるのはよくなかろう。根尖部に封鎖のための加圧が適切に加わることでシーラーが側枝や根尖に流れる分には許容されるであろうが。

予後不良で根尖病変を形成したら、それはそれで歯根端切除すればいいのではという考えもあるかもしれないが、許容すべき考えではあるまい。再根管治療を最初から考えた術式をとるのも及び腰な姿勢であるが、仮にそうなったとしても、再度根管よりアクセスする再治療が可能で、なおかつその治療に悪影響を及ぼす因子が最小限となる根管充填法を採用しておくべきと考える方がベターだろう。無論、再根管治療になるなどあり得ん!と自信をもって断じられる責任あるエンドをする姿勢がベストである。しかし、エンドという盲目的な外科処置にはつねに陥穽が潜んでいるものであり、100%の成功率は理想であって現実ではない。


“I put my sole trust in my own strength of body and soul.”
エンドでは神様の導きも悪魔の妨害もなく、ただ術者の力量だけが反映される。奇跡は起きない。起きて欲しいけど、悲しいけれども、本当に結果はドライである。


まとめ
良い根充とは、根尖性歯周炎の治療と予防を約束する根充のことである。
根充直後の確認デンタル写真の見栄えではないのである。
 
posted by ぎゅんた at 21:13| Comment(4) | TrackBack(0) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年05月27日

SEC1-0でネゴシエーションした症例

感根即充AHプラス+35.06.jpg


「フィステル(サイナストラクト)があるから根治してくれ」との依頼をされた#34。高齢者。基礎疾患に糖尿病があるが血糖コントロールは良好。

根尖に病変を疑わせる透過像が認められる。EPTは陰性。歯髄死をきたした感染根管であろう。

ひとまずFEEDのDAダイヤモンドバーを出してチャンバーオープンを狙う。失活しているので痛みを訴えない。C繊維が生きていれば露髄した瞬間に痛みを感じることがあるが、それはなかった。#08Kを根管内に挿入したところ、失活歯髄の感触があった。これまた痛みを訴えない。

このタイミングでSEC1-0に#08Kを装着し、RC-Prepを付け、エンドミニを用いてEMRと連動させてネゴシエーションを狙った。果たしてガガガと上下運動するKファイルは根尖を目指して沈むように根管内に入っていき、予想していたよりもあっさりとネゴシエーションを達成した。

手用ファイル#10Kを根管内を挿入すると、スムースに根尖までの交通が確保されていることがわかった。ネゴシエーションのステップが理想的な形で手早く終えられたのである。グライドパス形成用NiTiファイル⇨NEXの20/.04⇨ウェーブワンゴールド:プライマリ(25/.07)⇨Mtwoファイル35/.04の流れで根管の拡大形成を終え、ガッタゲージで先端を35号に調整したレシプロックR25用GPとAHプラスにて根充。ダウンパックを加えて仮封。

根管治療は、治療回数が多ければいいものでもない。短期決戦を心がけると良好な予後につながる側面がある。今回の患歯は、根管内の汚染もさしたるものでもないし、根管内を手早く十分に綺麗にできた手応えがあったため感根即充を行なっている。
 
ラベル:SEC1-0
posted by ぎゅんた at 17:18| Comment(16) | TrackBack(0) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年05月16日

根管内破折ファイル〜超音波なエンドチップでの除去がまず基本のかしら?


IntraOral_20170509092556.jpg

破折ファイルがあるから除去してくれないかと依頼された症例。
分かる人には一発で分かるが、難易度は高くない。

当院にはマイクロがないので、根管内を直視するのは限界がある。Dr.Kimヘッドランプとミラーで根管内を照らすとなんとか見えないことはないが、目が疲れることには変わりはない。

私は昔から顕微鏡のような、「肉眼で見えない世界をのぞきみる」行為が好きだった。小学生の理科の時間で、田んぼから採取してきた動物プランクトン(ミジンコやアメーバ)や植物プランクトン(アオミドロやボルボックス)光学顕微鏡で観察することに興奮したし、大学院生のときには電子顕微鏡で接着界面や象牙質の構造を見ているのが好きだった。いまは位相差顕微鏡で患者さんのプラークを観察していたりする。

マイクロはこれらに比べて倍率が低い世界であるが、「肉眼でどうこうの」の限界の先を見せてくれる点で喉から手の存在だ。竹藪にマイクロが捨ててあればいのに(現実逃避)


戯言はさておき、破折ファイルの除去である。
根管内の破折器具除去については、世界に冠たる寺内吉継先生のアート的技術が全てであると私は確信しているが、赤面ものの告白をすれば私は寺内先生のセミナーを受講していないので独学我流であり、レベルが低い世界にとどまっている。取れるものは取れるけれども、取れないものはとれない。もし取れても、手探りと感覚での除去がほとんどだから、何が功を制したかの手がかりを得るための考察に乏しい(経験値が低い)。「なんか知らんがやってみたらできた」というのは、まあそんなもんであって、再現性ある結果を得る次のステージに上がるための階段にはなり得ないのである。マイクロは、正確に使いこなすことは要求されるが、確かな階段にはなるだろう。竹藪にマイk(略

IntraOral_20170512091155.jpg

エンドチップが直線的に破折ファイルに達するよう、遠心根管の遠心をわずかに拡大させ、P-MAXにエンドチップ(パワーはエンドモードでメモリ1.5ぐらい)を装着し、注水下で反時計回りにチップを静かに動かす。エンドチップと破折ファイルが接触した時にゆるんで取れるのだろう、根管より破折ファイルがプペッと飛び出してきた。

Camera_20170512095034.jpg

エンジンリーマーの破片かな、これは。

シャーペンの芯みたいにバキバキ折れるんで、感根処時のおおまかなGP除去に便利だけれど破折が怖くて常に新品しか使えないファイルです。相棒にするにはピーキーすぎる、それがエンジンリーマー。

posted by ぎゅんた at 10:15| Comment(6) | TrackBack(0) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする