上顎前歯部からチャレンジしてみましょう
私が歯科医になりたてのころ、「習ってきた内容であるが臨床で活かされていない」例が多いことを不思議に思ったものであった。
大まかに例を挙げると、
・2級う蝕は一律にメタルインレー修復で充填処置の可能性を模索しない
・伝達麻酔を全くやらない
・抜髄即根充をしない
・ラバーダム防湿をしない
・歯肉の炎症が全く改善されていないのに補綴処置に平然と移行する
このようなものである。
そのうち、歯科臨床というのは保険診療のルールが現実に照らし合わされて行われていると気づくようになると、ラバーダム防湿が行われていない現状も、歯肉の炎症が存在しても補綴処置へ移行しているのも納得できるようになった。
もちろん、行えば確実に良いとわかっているラバーダム防湿の手間を省くとすれば、それは専門家として分かってて手を抜いている訳だから良くない姿勢であるし、それが慣行しているなら悪習だ。しかし、カエサルも述べているように「あらゆる悪しき慣例は、正当な手段として始まる」のである。理想と現実が一致することはない。流れというものは勢いがあるのだ。個人の抱える思想は修正を余儀なくされざるを得ない。社会人になると清濁合わせ飲むようになる、というのは出来合わされた模範解答でもある。
さてこのうち、私の歯科臨床で明確にルーチンになったのが伝達麻酔と抜髄即根充である。
笑うなかれ、昔の自分のレベルと比較すると考えられない進歩である。
伝麻といえば一般に下顎孔伝達麻酔を意味するし、当然それも行うが、眼窩下孔伝達麻酔や後上歯槽枝伝達麻酔も含めている。急性炎症や根尖病変を抱えている患歯を対象に麻酔効果を得ようと浸潤麻酔を行うと、局所麻酔液注入時に激痛が発生することがあるし、その激痛は苛烈で持続するので患者も歯医者もたまったものではない。このようなリスクが想定される場面で先に伝達麻酔を行うのである。一箇所の刺入で良好な麻酔効果が得られて安全な処置の遂行に寄与してくれることが多い。例えば、急化perで打診痛+++の場面で咬合痛からの解放やその後の根管治療を目的にFMCの除冠をしなくてはならない場面を想像していただきたい。下顎孔伝達麻酔を行えば、少なくとも自発痛と打診痛の軽減が計れて除冠も比較的ストレスなく達成できるだろう。応急処置としては及第点である。
眼窩下孔伝達麻酔や後上歯槽枝伝達麻酔も同様のケースで活躍するので臨床医は習熟しておくべきだと考えられる。こちらは下顎孔伝達麻酔に比べてハードルが高いように思われるかもしれないが、解剖学的知識で武装して浸潤麻酔の応用だと思えば難易度は低いことに気づくはずだ。とくに後上歯槽枝伝達麻酔は意外なほど活躍してくれることだろう。伝達麻酔のリスク面ばかりを強調して伝達麻酔を行わないのは、気持ちは理解できるが、手技に自信がないことのいいわけが多いのではないだろうか。私だって伝達麻酔が得意なプロとは自認していないが、確実な局所麻酔効果を会得できるための技術研鑽を欠かすつもりはないつもりで日々の臨床を行なっている。
もうひとつ、抜髄即根充であるが、これは前歯部と小臼歯部に限った話であって大臼歯部では行っていない。また、感根即充は一才おこなっていない。なぜかというと、算定しても査定されるからである。この辺は保険の暗黒面というか、地域ルールが影響している気もするのだが。
大臼歯の抜髄即根充は、そんな難易度の高い治療ができるなら保険ではなく自費でやられてはいかがですか？というメッセージときくし、私自信もそう思ったりするところがあるので不問。問題は感根即充で、前歯部のPuエシなど失活単根のケースなら問題なく行われてよいと考える。そもそも、C3処置歯の診断でPZに行くケースでやってもない感根即充を算定しまくった不届な歯科医師が多すぎたから査定されるようになったと伝え聞いているので、もうなんというか、身から出た錆……
下賤な話だが、巷間の歯科医院（保険医療機関）では根管治療は複数回かかるのが自然なことであるから、「ウチは根管治療は一回で終わらせますよ」を売りにした自費エンドは需要があると思われる。私のいる田舎ではそうはない（と思う）が、忙しい都会のビジネスマンやVIPは時間を金で買うので、保険診療といえども根管治療で何回も通院するのは苦行に等しい。良質な自費エンドはとても喜ばれる技術といえる。
あれ、なんだかまとまりのない記事になってしまった。平常運転。
参考文献というかおすすめ図書
歯科診療で知っておきたい疼痛管理と全身管理の基本
著しい狭窄根管の根管口を見つける際、どのような方法でされていますでしょうか？
ご回答いただければ嬉しいです。
ご質問は、狭窄根管で根管口が見つけられないケースの対処についてだと思います。
私は肉眼確認と探針確認でなんとか見つけようとしますが、それでもダメな場合は軟化象牙質の取り残しを疑って再除去をしつつ解剖学的形態を考えながら頭を冷やし、それでも見つからないならSEC1-0に10号のHファイルを装着して「この辺りやろうな」とあたりをつけた場所を叩く感じで探してます。うまく行くと、ファイル先端がスポッと刺さる感じで見つかります。
別にHファイルでなくても良いと思いますが、経験上、うまく行ってきたケースが多いのでエンピリカルにやってます。
SEC1-0を使用されて
根管口でなかった場合はファイルがすぐに曲がってしまいますでしょうか？
根管口だった場合、指では開かないが、sec1-0の使用で開けることができると考えてもよろしいでしょうか？
答えにくい質問で申し訳ございません。
根管口だった場合は、指でも開けられると思いますが、ほとんどが狭窄根管ですからシンドイので、根管清掃補助剤を08Kに塗布してSEC1-0で開けることにしてます。
ご参考になれば幸いです。
伝達麻酔＋歯根膜麻酔でも完全に効かなくて
露髄した時点で患者さんが限界な場合、
どの様に対応するのがよろしいでしょうか？
髄腔内麻酔はとても痛かったという患者さんが少なくなかったので、したくないです。泣
歯髄からの出血を待ってから、ネオダイン仮封はいかがでしょうか？
先生がされている方法をお聞きしたいです。
局所麻酔が奏功しない抜髄ケースの対処についてのご質問だと思います。
経験上、伝達麻酔+歯根膜注射まで行っても処置が不可能なほど麻酔が効かないケースというのは、あまり遭遇していません。
たいていは、歯科医師側の振る舞いに落ち度があって患者の閾値を下げてしまったか、伝達麻酔が不奏功であることが原因ではないかと思います。また、患者側が過去に歯科治療の麻酔で痛い思いをされた経験が豊富で「自分は麻酔が効かない体質」と思い込んでしまっている場合も考えられます。
ご髄腔内麻酔は、先生のご指摘通り「とても痛い」ので、やむをない場合を除いて行わない方が良い手技だと思います。ただし、流石に歯髄に直接麻酔液を注射するわけですから効果は絶大です。ですので、抜髄時の局所麻酔の切り札にされている先生も多いと思います。
しかし繰り返しますが髄腔内麻酔は「痛い」ので、切り札としてアテにしない方が良い手法かなと考えます。術者側からすると麻酔の奏功が不十分な目の前の事態に苛立ち、ちょっと我慢して…と選択しがちな手法でもありますし、やはりスマートとは言い難いでしょう
とりあえず私の回答としては
歯髄組織に生じている炎症が強すぎて局所麻酔が効きにくい状況のようですので、無理はせず徐痛のための応急処置に留めます、と説明して、完全に急化pulなら露髄面に少量のペリオドンを貼薬して仮封して終えます。次回来院時までに歯髄組織が緩慢に失活してもらうのを期待してのことです。注意するのは急性の根尖性歯周炎に至っているような場合で、この場合はペリオドンの貼薬で痛みは消えるどころが増悪するので逆効果になります。
判断に迷う場合は酸化亜鉛ユージノールセメントで露髄面ごと仮封するのが無難です。ユージノールの鎮痛効果は侮れない信頼性があります。
日をあらためると、前回はあれほど効かなかった麻酔が簡単に奏功する、という結果が得られたりするものです。
駆け足な返信になりました。
ちわわ先生のお役に立つ点がありましたら幸いです。