2024年04月22日

いつの間にか当たり前になってる、伝達麻酔と抜髄即根充


ulpectomy with immediate root canal filling.jpg
上顎前歯部からチャレンジしてみましょう


私が歯科医になりたてのころ、「習ってきた内容であるが臨床で活かされていない」例が多いことを不思議に思ったものであった。

大まかに例を挙げると、

・2級う蝕は一律にメタルインレー修復で充填処置の可能性を模索しない
・伝達麻酔を全くやらない
・抜髄即根充をしない
・ラバーダム防湿をしない
・歯肉の炎症が全く改善されていないのに補綴処置に平然と移行する

このようなものである。

そのうち、歯科臨床というのは保険診療のルールが現実に照らし合わされて行われていると気づくようになると、ラバーダム防湿が行われていない現状も、歯肉の炎症が存在しても補綴処置へ移行しているのも納得できるようになった。

もちろん、行えば確実に良いとわかっているラバーダム防湿の手間を省くとすれば、それは専門家として分かってて手を抜いている訳だから良くない姿勢であるし、それが慣行しているなら悪習だ。しかし、カエサルも述べているように「あらゆる悪しき慣例は、正当な手段として始まる」のである。理想と現実が一致することはない。流れというものは勢いがあるのだ。個人の抱える思想は修正を余儀なくされざるを得ない。社会人になると清濁合わせ飲むようになる、というのは出来合わされた模範解答でもある。


さてこのうち、私の歯科臨床で明確にルーチンになったのが伝達麻酔と抜髄即根充である。
笑うなかれ、昔の自分のレベルと比較すると考えられない進歩である。

伝麻といえば一般に下顎孔伝達麻酔を意味するし、当然それも行うが、眼窩下孔伝達麻酔や後上歯槽枝伝達麻酔も含めている。急性炎症や根尖病変を抱えている患歯を対象に麻酔効果を得ようと浸潤麻酔を行うと、局所麻酔液注入時に激痛が発生することがあるし、その激痛は苛烈で持続するので患者も歯医者もたまったものではない。このようなリスクが想定される場面で先に伝達麻酔を行うのである。一箇所の刺入で良好な麻酔効果が得られて安全な処置の遂行に寄与してくれることが多い。例えば、急化perで打診痛+++の場面で咬合痛からの解放やその後の根管治療を目的にFMCの除冠をしなくてはならない場面を想像していただきたい。下顎孔伝達麻酔を行えば、少なくとも自発痛と打診痛の軽減が計れて除冠も比較的ストレスなく達成できるだろう。応急処置としては及第点である。

眼窩下孔伝達麻酔や後上歯槽枝伝達麻酔も同様のケースで活躍するので臨床医は習熟しておくべきだと考えられる。こちらは下顎孔伝達麻酔に比べてハードルが高いように思われるかもしれないが、解剖学的知識で武装して浸潤麻酔の応用だと思えば難易度は低いことに気づくはずだ。とくに後上歯槽枝伝達麻酔は意外なほど活躍してくれることだろう。伝達麻酔のリスク面ばかりを強調して伝達麻酔を行わないのは、気持ちは理解できるが、手技に自信がないことのいいわけが多いのではないだろうか。私だって伝達麻酔が得意なプロとは自認していないが、確実な局所麻酔効果を会得できるための技術研鑽を欠かすつもりはないつもりで日々の臨床を行なっている。

もうひとつ、抜髄即根充であるが、これは前歯部と小臼歯部に限った話であって大臼歯部では行っていない。また、感根即充は一才おこなっていない。なぜかというと、算定しても査定されるからである。この辺は保険の暗黒面というか、地域ルールが影響している気もするのだが。

大臼歯の抜髄即根充は、そんな難易度の高い治療ができるなら保険ではなく自費でやられてはいかがですか?というメッセージときくし、私自信もそう思ったりするところがあるので不問。問題は感根即充で、前歯部のPuエシなど失活単根のケースなら問題なく行われてよいと考える。そもそも、C3処置歯の診断でPZに行くケースでやってもない感根即充を算定しまくった不届な歯科医師が多すぎたから査定されるようになったと伝え聞いているので、もうなんというか、身から出た錆……

下賤な話だが、巷間の歯科医院(保険医療機関)では根管治療は複数回かかるのが自然なことであるから、「ウチは根管治療は一回で終わらせますよ」を売りにした自費エンドは需要があると思われる。私のいる田舎ではそうはない(と思う)が、忙しい都会のビジネスマンやVIPは時間を金で買うので、保険診療といえども根管治療で何回も通院するのは苦行に等しい。良質な自費エンドはとても喜ばれる技術といえる。

あれ、なんだかまとまりのない記事になってしまった。平常運転



参考文献というかおすすめ図書
歯科診療で知っておきたい疼痛管理と全身管理の基本
posted by ぎゅんた at 22:31| Comment(0) | TrackBack(0) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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