2017年08月29日

レシプロケーティング系NiTiファイルを用いた拡大形成では、根尖に debris を有意に押し出すのか?


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A.「押し出しやすいもの」と考えて使いましょう


根管治療後の術後疼痛に関する論文を適当に渉猟すると、概ね結論は一致している。
それは、根管の拡大形成時に生じる debris が根尖外へ逸出すると術後疼痛が生じるということである。機械的操作である根管の拡大形成の操作によって、少なからずdebris は根尖から押し出しているようだが、術後疼痛出現の有無と出現した場合の程度は、その debris の量と debris 中に含有される細菌の種(炎症を惹起しやすいタイプかそうでないか)に影響される。

根管の拡大形成は、手用ファイルで行うか、ロータリー系NiTiか、レシプロケーション系NiTiかのいずれか、もしくはそれらのハイブリッドで達成されるが、いずれにせよ、いかなる手法においても根尖からの debris の押し出しを避けることはできない。NiTiファイル用いた場合であれば、押し出す量を有意に少なくできることが分かっているが、ロータリー・モーションとレシプロケーション・モーションでの場合に有意差があるかどうかも検証されてきた。

Sebastian らは、in vitro の実験から、レシプロケーション系NiTi(レシプロックとウェーブワン)は、ロータリー系NiTi(プロテーパーとMtwoファイル)に比べて根尖から押し出しす debris の量が多かったと報告している【1】。一方、Gustavo らはレシプロケーション系NiTi(レシプロックとウェーブワン)とロータリー系NiTi(プロテーパー)との間では、ロータリー系NiTiの方がdebrisの量が多かったと報告している【2】。Gambariniらはクラウンダウンで用いるTFファイルとTFアダプティブは、ウェーブワンと比べて術後疼痛の面で優秀な成績を見せたことを報告している【3】。

個人的な感覚では、ロータリー系NiTiとレシプロケーション系NiTiを用いた拡大形成後の術後疼痛は、レシプロケーション系NiTiの方で目立つ印象がある。推測から断定しても仕方がないが、ロータリー系NiTiの方が根尖部に debris を押し出しにくいのではないか。根尖部方向に debris を移動させるのは、ファイルに反時計回りの動きを与えた場合に認められるからである。根尖部の debris のマネジメントの面で、レシプロケーション系NiTiは不安定さがあると考えて良さそうだ。

ロータリー系NiTiの中でもプロテーパー・ネクストは、debris を歯冠側に吐き出すように排出してくる点で際立った存在だ(高価なだけのことはある)。TFファイルやTFアダプティブは使用したことがない。TFアダプティブが高い評価を得ていることは知っている。



私は現在、ウェーブワン・ゴールドを主体に拡大形成をしている。術後疼痛の発現については、生じたにしても鎮痛剤を一回服用したかしないの痛みがせいぜいで、フレアアップは今のところ経験していない。

フレアアップはどんなに注意していたとしても数パーセントの確率で生じるとされる【4】が、データの蓄積と器材の進歩とテクニックにより根尖部のマネジメント手法が確立されてきた現在では、より確率は下がっていることであろう。根尖部に触れる前にいかに上部を清掃しておくか。そして、根尖部からいかに debris を押し出さないように根管の形成を終えて化学的洗浄を達成できるかが肝要である。私個人に限っては、いま述べたことに加えて、ラウンドエンド処理がなされたダブルホールのイリゲーション・ニードルを用いた根管洗浄とヨシダのクイックエンドを用いた吸引洗浄を取り入れるようになってからフレアアップは縁遠いものになったことを実感している。

いずれにせよ、NiTiを用いた機械的拡大形成によって少なからず根尖から debris を押し出してしまうのであれば、可能な限り debris を押し出さない配慮が求められることになる。

Gambarinirらは、TFアダプティブを用いた報告から、NiTiファイルを用いる際に推奨されるテクニック「MIMERACI」を提案している【5】。もうひとつピンとこない頭字語であるが、その内容には着目すべきものがある。

簡単に述べると、根管にNiTiファイルを挿入して1mm根尖側に進んだら根管より取り出してファイルに付着する削片をよく除去し、根管洗浄を行うこと。

である。

根管壁と接触して生じる削片(要するにdebris)は、根管壁とファイルのフルート(刃部の存在するピッチのところ)に挟まれることで、ファイルのフルートに押し込まれるように付着することになる。この状態で拡大形成を続ければ、溢れこぼれた debris が根管内に落とし込むであろうし、フルートに付着した debris を清拭等で除去しなければ、debris の排出能力が低下するだけでなく、根管内への debris の落とし込みにつながる。論文中では、取り出したファイルをスポンジで除去するよう記載されている。デンタルショーなどでレシプロックやウェーブワンのデモで、根管模型より取り出したファイルに付着する削片をスポンジに抜き差しをして除去した覚えのある先生も多いだろう。スポンジを用いる方がアルコールで清拭するよりも除去能力が高いのかどうかは分からないが、いずれにせよ、ファイルに付着してくる削片の除去のステップを安易に考えない方が良さそうである。



【1】Sebastian Bürklein,Edgar Schäfer. Apically extruded debris with reciprocating single-file and full-sequence rotary instrumentation system
【2】Gustavo De-DeusEmail authorAline NevesEmmanuel João SilvaThais Accorsi MendonçaCaroline LourençoCamila CalixtoEdson Jorge Moreira Lima. Apically extruded dentin debris by reciprocating single-file and multi-file rotary system
【3】Gambarini G,Testarelli L,De Luca M,Milana V,Plotino G,Grande NM,Rubini AG,Al Sudani D,Sannino G. The influence of three different instrumentation techniques on the incidence of postoperative pain after endodontic treatment
【4】Siqueira JF Jr,Rôças IN,Favieri A,Machado AG,Gahyva SM,Oliveira JC,Abad EC. Incidence of postoperative pain after intracranial procedures based on an antimicrobial strategy
【5】Gambarini G,Di Nardo D,Miccoli G,Guerra F,Di Giorgio R,Di Giorgio G,Glassman G,Piasecki L, Testarelli L. The influence of a new clinical motion for endodontic instruments on the incidence of postoperative pain
 
posted by ぎゅんた at 08:41| Comment(2) | ニッケルチタンファイル | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
やはり文献って面白いですね。
別の文献では違う結果が出てくる、ある程度数が出てくると方向性が見えてきて、literatureがあったりする。

ただ軽く見させてもらうと2の文献から、やはりハンドファイルの形成はほぼメリットないと考えて良さそうです。ロータリーかレシプロかにしろNiTiは必須かなと考えます。
Posted by ShinyaM at 2017年08月29日 16:55
ShinyaM先生 コメントをありがとうございます。

さすがに手用ファイルでのみ拡大形成を達成するのは不可能ではないにしても時間と安定さの面でデメリットが大きいかなと思います。根管内の環境を口の中に露出させる時間は、たとえラバーダム防湿下であっても短くするに努めるべきだとおもいますし。

ネゴシエーションから拡大形成まで全てをSEC1-0もちいれば達成できなくはなさそうですが、テーパーの付与と滑らかな根管壁を得るのが難しそうです。

海外の文献だと「Shaping」とよく出てきますが、根管壁を凹凸なく綺麗平滑にする認識があるようです。

目下、NiTiファイルを、術者の手間と工夫で破折しにくい方向で使用するのがトータル面でベストかな(必須かな)というところですね。
Posted by ぎゅんた at 2017年08月30日 14:49
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