2016年10月08日

歯髄炎の応急処置には

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「右下奥歯の歯がズキズキと痛いです」 すわ抜髄だ! しかしこのケースにペリオドンはダメだ!

印象深い国家試験の問題の禁忌肢が、「急性化膿性歯髄炎に歯髄失活剤」である。

歯髄失活剤といえば、アルゼンブラック、な感じであるが、これは現在では販売していないので入手できない。私が学生の頃はまだギリギリ、臨床で歯髄失活のために使用されていたようだが、研修医になる頃には販売中止になっていて、実際に使用している場面はおろか実物を見たこともなかったりする。

なぜ急性化膿性歯髄炎に歯髄失活剤禁忌であるのか。その理由は、(確か)「歯髄が失活するほど強力な作用を有する薬剤であるから、歯髄が化膿して急性炎症をきたしている時にアルゼンブラックを使用するととんでもない事態にことになるから」のような説明であった記憶がある。しかし抜髄をするのは、普通、歯髄が不可逆性の化膿性炎症を越している状態なのだから、それが理由ならほとんどのケースで使用できへんやないかと思ったものだ。そんなわけで先生にその疑問をぶつけると、国家試験的には禁忌だが、臨床じゃ普通に使うヨとのことであった。うーん本音と建前。

さてそんなアルゼンブラックは入手できなくなった。とはいえ、歯髄を失活させる薬効を求める声が臨床から消失したわけでない。アルゼンブラックほど強力無比ではないはずだが、似たような歯髄失活作用を有する薬剤としてペリオドンが存在する。アルゼンブラックは使わないけれども、このペリオドンは使うという先生は多いようだ。ペリオドンには塩酸ジブカインが含有されているから、残髄の痛みある場合にこれを貼薬するとかファイルに付けて使用するとか、そうした使い方をされていた場面を思い出す。そしてまた、急性化膿性根尖性歯周炎の初回時の感染根管治療にペリオドンを貼薬して重篤な医原性疼痛を患者さんに与えてしまって顔面蒼白、大目玉をもらって茫然自失となった苦い経験がある。これをして、エンドの本質が根管内感染源の機械的除去であることと本気で向かい合うことになったのだった。

使い方を誤った道具が人を殺す凶器に化けるように、材料というのは使い方が重要である。このペリオドンに関して言えば、根管治療のほとんどの場面で選択されることはない薬剤であるが、歯髄炎初期の除痛を優先した応急処置には有効だ。露出させた歯髄にペリオドンを塗布するだけでよい。

う窩へのアクセス、軟化象牙質除去からアクセスキャビティを終え、根管口に存在する歯髄組織にペリオドンを貼薬(ファイル先端に採ったペリオドンを根管口の歯髄に接触させ、ファイルを逆回転させて塗布する)して仮封(脱落を避けたいのでベースセメントが良い)するのである。歯髄組織は基本的に「虐めなければ」痛みは訴えないから、余計な感染をさせることなくペリオドンを根管口の歯髄断面にそっと貼薬すれば、ペリオドンの緩徐な麻酔作用と失活作用で自発痛を消失させることができる。浸麻の奏功が切れた後には患歯の自発痛は消えている。

もっとも、これはあくまで応急処置であるから利用には慎重になるべきだ。次回来院時には全部抜髄をすることになるわけだが、歯髄の完全失活活が得られず浸麻が必要になることも多いし、歯髄失活作用のある薬剤を使用すること自体が術者にとってストレスだからだ。

結局、浸麻をして全部抜髄をするなら、いっそのことペリオドンは貼薬せず、冠部歯髄だけを除去してヒポクロで消毒後にそのまま仮封するだけの方が安全である。歯髄炎をきたした歯髄は硬組織内で膨張することで苛烈な痛みを生じている側面もあるから、う蝕を除去して冠部歯髄を除去して仮封するだけでも歯髄内圧が抜けて楽になるものである。

冒頭の写真のような場合で、応急処置を行うならペリオドンは使用してはいけない。生活反応が残っていれば抜髄の適応なのでペリオドンを使用しても…と思わないでもない。しかしそれ以上に、根尖病変の存在が不穏で怖い。こうした場合、たいてい髄腔拡大して露見した歯髄は感染融解した状態であり、とめどない出血を伴う末期状態であったりする。当然ながら根尖性歯周炎にバトンタッチしているわけで、こんな状況でペリオドンを使うと著しい疼痛と腫張をきたすリスクがある。よしんば応急処置の除痛が達成できても、結局のところ、根管内感染有機質の除去はなんら達成されていないわけで、治癒が遠ざかっていく結果になる。

急性化膿性歯髄炎の応急処置にペリオドンは確かに有効であるが、除痛だけを優先した、姑息的な対応に過ぎないことには注意する必要がある。テクニックのひとつとして身につけておくべきではあるが、頼らない方がよい。目下、私はペリオドンを使用していない。
 
posted by ぎゅんた at 20:29| Comment(14) | TrackBack(0) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
この記事へのコメント
同じくペリオドンとFCも最近全く使わなくなりました、根管開放もしないですし。冠部歯髄除去して次亜塩素酸ナトリウムで徹底的に洗って、カルシペックスおいて仮封。感染が原因と考えると考え着く先は基本同じですね。
Posted by ShinyaM at 2016年10月14日 14:36
ペリオドンはともかくFCやFGはたまに髄腔内貼薬で使うときはあります。けれども、ほとんど慣習的なおまじないの域を出るものではありません。

見える領域なのに想像以上に取り残してしまう感染象牙質をしっかり除去できるだけでも、エンドではこれ以上にない重要な治療ステップかなと。そうした極めて基本的でしかし地味な作業をどこまで正確に達成できるかが、やっぱり取り残していることがあることに嘆く最近の私の課題です。

ラバーダムをルーチンに行ってマイクロで術野を覗けば、感染象牙質と健全歯質のコントラストがより鮮明になるのだろうなあ(ええなあ…)とか考えることしきりです。銀行は今すぐ俺に無利子無担保で金を差し出すことが求められるのであります。
Posted by ぎゅんた at 2016年10月15日 10:12
初めまして、HP非常に勉強になり拝見している普通の保険医の者です。
抜髄で作業長をどこに設定しようと高位や低位の断髄で切断層があると思います。
歯髄の状態や年齢により出血が多く止血が困難で苦労するケースがありますが、ぎゅんた先生はどのように対応されていますか?
あと先生はコスモデンタルサージで残髄予防されていますが、機械が無い場合は残髄予防する
方法があれば教えて下さい。
自分の手技的に問題があると思いますが、大臼歯に残髄が多くあります。
教科書的にはNC洗浄やcaOH2貼薬により歯髄溶解作用があると思いますが表層のみで全て溶けるとは思えません。
Posted by 保険医 at 2016年10月16日 23:05

保険医先生 コメントをありがとうございます。
抜髄時に歯髄の炎症が強く止血が困難なとき、ありますよね。
基本的に歯髄が除去できさえすれば満足のいく止血がなされますから、まず冠部・根管口・根管の上部1/3あたりの歯髄の機械的除去を徹底します。これは髄室の整理や根管口明示のステップでほとんど達成できる範囲です。ここまできたら一度NCを満たして3分ほど置きます(エピネフリンの影響もあって、この辺りで大体は、抜髄操作を妨害しない程度の止血は得られていると思います)。NCを洗い流す要領で、30Gのイリゲーションニードルを根管口に突っ込み、洗浄して手用ファイル#10Kでネゴシエーションに移ります。穿通したら、ファイルを直ぐに引き抜かず、根尖孔から意図的に突き出す⇆引き抜くを30回ぐらい執拗に行います。この操作を行う目的は2つ、根尖と根管の交通性が確保と歯髄の切断にあります。ここまでやっても止血が難しい場合というのはあまりない気がします。あって乳歯かなと…永久歯であれば穿孔か根尖部の破壊か、別の要因を疑い、オキシドールを根管内に満たして時間を稼ぐと思います(オキシドールの止血効果&頭を冷やして考える時間を確保する)。

NCは歯髄を溶解しますが、接触時間が予想以上に必要です。根管の歯髄に適応すると、接触面積が根切断層に限局されます。根管にNCを入れたから歯髄がドンドコ融解されて残髄を防止できるとは考えない方がよいと思います。水酸化カルシウムも同様です。コンサバティブに、機械的除去を優先するのが良いとおもいます。そしてまた、感染させないことが重要です。たとえ残髄をおこしたとしても、感染させて残髄炎にしなければ自発痛はでないので。

ご参考になるところがあれば幸いです。
Posted by ぎゅんた at 2016年10月18日 09:59
ぎゅんた先生NC3分満たすのとネゴシエーション30回やってみようと思います。
アドバイス頂きありがとうございました。
Posted by 保険医 at 2016年10月19日 16:49
上記にShinyaM先生が書かれている通り、根管内の貼薬は、基本的に水酸化カルシウムの1択になっていくか、あるいは無貼薬になるかが、モダンエンドの行きつく先かと思われます。おそらくFCやFGというものは、なくなっていくと思われ、ぺリオドンなどは言うに及ばず・・・。
ぎゅんた先生も、早くこちら(エンドの変態世界)へいらっしゃいませ(笑)モダンエンドの世界にどっぷり浸かると、先生が悩まれているであろう多くの問題が解消いたします(また新たな問題が発生するにしろ・・・)。
Posted by 奈良の変態紳士 at 2016年10月19日 22:40
変態に染まりゆくために、エンドアクティベーターという根管洗浄用の器具を買おうか画策中です。エンド専門器具は当然ながらエンド診療のごく一部にしか使えない意味において趣味投資に近いところが変態。これもヨシダがクイックエンドを貸してくれないからやで

FCやFG、ペリオドンは診療室のホルムアルデヒド汚染とアレルギーの問題があるんで、ゆっくりと過去の薬剤になり消えていく薬剤でしょうね。今ある在庫のやつで最後になります。クレオドンは思い入れがあるので、残るかも。
Posted by ぎゅんた at 2016年10月20日 12:49
マイクロは楽しいですよ、手を出しにくい買い物ではありますが。ただ奈良の先生とか見ているとCT等色々欲しくなるのは難点ですが(苦笑
クイックエンドも欲しいなあ・・・。

>根尖孔から意図的に突き出す、引き抜くを30回ぐらい執拗に行います

賛否両論ありますがペイテンシーファイリング等、小さいファイルを出すことに関しては問題なさそうですね。出してしまえばレッジもできませんし。
Posted by ShinyaM at 2016年10月22日 10:49
ShinyaM先生 コメントをありがとうございます。

#10Kなら突き出しても小さな傷ですし、根尖を拡大するにしてもせいぜい#12なので無視できるかなと。感染根管だとフレアアップが怖いですが、それよりdebrisで詰まっちゃう方がストレスです。自業自得なんでこれまたストレス。再穿通させないと自責の念で寝つきが悪くなる。時間あたりの診療報酬を考えると落涙至極。やっぱエンド好きの保険医はマゾです。ぐへへ
Posted by ぎゅんた at 2016年10月25日 10:53
いつも勉強させていただき、感謝しております。
質問、よろしいでしょうか。

下顎大臼歯の急性歯髄炎で、伝達麻酔+傍骨膜麻酔+歯根膜麻酔(電動麻酔器使用)
でも効かせられないときは、どの様にすべきでしょうか?

下口唇も麻痺し、伝達麻酔もスキル的には問題ないかなと勝手に思っているのですが、不十分なのでしょうか?
書物には、歯髄の炎症時は効かないときときもあり、カリエス除去+ネオダイン充填とありますが、露髄させて圧を抜かないと、痛みが取れないのではないでしょうか?

ぎゅんた先生のご意見を伺いたく、コメントさせていただきました。
ご多忙中、大変恐縮ですが、よろしくお願いいたします。





Posted by ちわわ at 2018年03月21日 12:27
ちわわ先生 コメントをありがとうございます。

伝麻と歯根膜注射をしてでも、効かせられない歯髄炎というのも凄いですね。ヘンダーソン-ハッセルバルヒの公式から、酸性をしめす炎症部位は効かないと学生時代に習ったものですが、アレはほんまもんです。局麻をかけても「肝心のところでまだ痛い」ってのは、誰しも経験があります。私もです。ー

コメントの件ですが、伝麻+浸麻のコンボでも効かないなら、気の毒なことですが歯髄麻酔しか残されていないでしょう。象牙質の切削の時点で局麻が奏功で痛みを訴えられたら、それはもう閾値が低下しすぎてしまっているはずなので厳しい戦いです。処置を中断するか、ちょっと我慢してもらって、露髄→歯髄麻酔を狙うしかないような…

個人的には、露髄させて歯髄腔内圧を抜くことを優先します。なにかを貼薬するにしてもペリオドン貼は避け、CC綿球+仮封か、歯髄を弄らずイジメず仮封します。やはり圧を抜かないと除痛が望めません。理想的には冠部歯髄だけでも除去することです。

いずれにせよ、ちわわ先生の見識どおり、圧を抜くことが必要だと思います。


抜髄の際、髄腔穿孔〜開拡のステップで、露髄させたら「麻酔が効いてるか、改めて確認させて下さい」と、浸麻針を歯髄に刺してコッソリ局麻液を注入したりすることがあります。局麻は、効かせられて無痛状態を得られることが全てです。


なにかご参考になるところがあれば嬉しいのですが。
Posted by ぎゅんた at 2018年03月22日 10:20
いつも勉強させてもらってます。ありがとうございます。
以前クィックエンド購入悩んでた者です。あれから、購入して術後疼痛が減り喜んでたところ、最近感染根管処置した次の日に腫れてしまった症例がありました。こんな時はどんな処置が適切なのか?教えて欲しくて連絡しました。
また,腫脹させないように注意する点があればお願いします。
Posted by 狭山の生徒 at 2018年04月10日 13:47
狭山の生徒先生 コメントをありがとうございます。お返事が遅れてしまって申し訳ありませn。

感根処を開始して急性化きたした場合の対応についてのご質問だと思います。

身も蓋もない話ですが、感根処を開始して、術後に急性症状をきたさないで済ませられる方法を私は知りません。ヘボ時代は、感根処でネゴシエーションさせられたエンドは絶対に痛みが出ていたし、急性化もしょっちゅうだったことに比べれば、今は年に一回か二回程度のものになりました。これに寄与しているのは、根尖部debrisの除去でもあり溢出させないことでもあり、ヒポクロを根尖郊外に漏らさないことなんだろうと理解しております。

エンド処置後の急性化は、どんなに注意を払っても数%の確率で起こりうるもの、と過去に論文で示されて以来、どうも否定もされていないようなので、「減らすことはできるけれどもゼロにはできない。止むを得ず、腫らせてしまうことは、ありうる」とか、そういう風に決着がついたままのようです。エンドに長けた先生がやって数%なので、ヘボがやると毎回、痛いとか腫れるとかいうことになりかねません。

狭山の生徒先生はそのようなことはないでしょうから、「数%を引き当てちゃった」だけか、debrisをいつも以上に溢出させてしまったか、ヒポクロを根尖郊外に漏らしちゃったか、だと思います。

さて、不幸にして術後に腫らせてしまった場合、患者さんは不安と焦燥でいっぱいいっぱいになっています。痛みは人をおかしくしちゃうので、「術後に痛みが出ることはあり得ます」と説明していても、実際に痛い目に遭っちゃうと少なからず不信感を生んでいるものです。術者・患者にとって本当に不幸なことで、エンドにおける最もストレスフルな場面ではないかと思います。

もし波動を触れるような膿瘍があれば、当然のごとく切開して排膿を促します。波動を触れる膿瘍がなければ、仮封を外して根管からの排膿を確認します。大抵、生じているものです。その場合は、私は注水下クイックエンドで物理的な水洗をます。ネゴシエーションさせたくなる気持ちは我慢して、根尖部にタッチすることは避けます。咬合接触を外して患歯をフリーにさせます。とりあえず、余計にいじくりまわすことだけは避けます。機嫌を損ねた根管は触るとまた機嫌を悪くするものです。この状態で抗菌薬やらNsaidsやらを投与しても、著効は望めないので嵐が過ぎるのを待つような心境になります。

海外だと、こうした場合にステロイド錠を処方することがあると聞いたことがありますが、保険診療では出来ませんね。

いずれにせよ、感根処後の痛みや腫れといった急性化は、エンドに携わる歯科医師をいつも悩ませる憎たらしい存在のようです。私も苦しめられています。

ご参考になるところがあれば幸いです。
Posted by ぎゅんた at 2018年04月13日 10:17
忙しいなか、アドバイスありがとうございます。
苦手意識が、視野を狭くして,穿通の事で頭が一杯になるんだと思います。これからは、debrisにも注意して処置にのぞみます。
Posted by 狭山の生徒 at 2018年04月14日 15:20
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