FEEDにて購入。サヨナラ私のお小遣い。
この機材購入の主たる目的はふたつ。
１．東洋のオブチュレーションガッターの純正ヒートキャリアを入手すること
２．垂直加圧充填の一法であるオブチュレーションシステムを取り入れること
である。
今のところ私の根充は、軟化したオブチュレーションガッタソフトをNTコンデンサーおよびパックマックにて充填する手法をとっている。この方法を初めて知った時、デモンストレーションでこの東洋オブチュレーションガッターキットのシリンジが用いられていた。しかしこれを買うと高いからと、私はストッピングキャリアを用いていたのであった。これはこれで問題なく使用できるのだが、根管口より下を充填することはできない（バックパックおよびバックフィリングができない）ことが課題であった。樋状根や閉鎖根管の根充をもっと容易に済ませたい気持ちが湧いてきたのである。
加えて、このキットを購入すると、大谷満先生が提案された垂直加圧充填：オブチュレーション・システムが可能となる。逸脱したコスト増につながらぬ範囲で様々な根充法の引き出しを持つことは重要だと考える。
オブチュレーション・システムの特徴としては、
１．純度が高く、生体為害性の少ない（溢出しても最小限の炎症反応ののちに吸収される）ガッタパーチャを用いている
２．ノンシーラーで良い
３．根尖部を封鎖する上で重要な「圧」をプラガーで確実にかけられる
といったところであろうか。
ひとまず抜去歯牙で練習したところ、根管の温度が低いことが原因でうまく充填できなかった。実際の口腔内と口腔外での抜去歯で様相が異なることが、エンドの練習ではしばしばある。熱湯に漬けて抜去歯を温めて充填の練習してもあまりうまくいかないのには困ってしまった。
オブチュレーションシステムは、シリンジにて軟化させたガッタを根管内に注入し、その後、作業長3mmの位置まで入るプラガーで垂直に加圧する操作をとる。細いプラガーも用意されているが、体験上、どうも細いプラガーを選択せざるを得ない場合ほど充填が難しくなる傾向にある気がしてならない。
このオブチュレーション・システムで上手く根管充填するコツを考えると、
根管口から作業長まで、大きなテーパーで太めに根管形成されている
ことに尽きるのではないか。
作業長3mmまで確実に入る太めのプラガーが確保されているなら、高い確率でうまくいく。逆に細い根管や彎曲根管はやめた方が良さそうだ。少なくとも、私は上手くできる自信がないので避ける。その場合はNTコンデンサー（パックマック）での根充を選択する。
シーラーは、大谷満著「大谷エンドドンティクス」によれば使わない方が良いとしているが、MTAフィラペックスならよかろうと併用した。
最近の例１）
湾曲している方の根管がB根でNTコンデンサー、P根をオブチュレーション・システム。形成不足で細くみえる根管だが、まあまあの根充に見える。
最近の例２）
近遠心根ともプラガートラックが明瞭で、要はバックフィリングがうまく言ってない。遠心根上部の遠心方向への溢出は、根面カリエスでトンネルがあったためである。Br切断の処理が適当すぎるのと#45歯頚部に二次カリエスが認められる。
東洋のオブチュレーションガッタパーチャは軟化温度が低く硬化時の収縮がかなり大きいです。
私も昔何度かシーラーとオブチュレーションガッタによる充填を模型で試みましたがマイクロで観察しましたら収縮によると思われる間隙が思いの外多数見られたのと根尖孔よりシーラーが流れ出たため根充方法としては不適と判断しました。
先生はビタペックスやガッタパーチャ、シーラーを意図的に押し出されているようですが一旦押し出したものは外科以外では除去不能ということ、押し出したからと言って緊密に閉鎖されているとは限らないことも忘れないで欲しいと思います。
コメントをありがとうございます。
このオブチュレーションシステムですが、
根管形成練習用模型や抜去歯牙で練習してみたところ、ハッキリいってダメダメの手応えでした。根尖までギュッと詰めようとすると、オブチュレーションガッターが水気を失った絵の具のように（模型と抜去歯牙の）根尖部からチョロチョロでるかでないかで、およそ緊密に根充されているとはいいがたい結果でした。充填具合を輪切りにして確認しようものなら悲惨な結果を目撃できるでしょう。
これはNTコンデンサーやパックマックでの充填でも同じで、練習の時点では、とても実践で使えるものではないと感じました。幸運なことに、この根充法を長年採用し続けている先生とセミナー会場でお知り合いになれて、アドバイスやフォローを受けられたからこそなんとか臨床でできたようなものです。ガッターの硬化時の収縮は確かに無視できません。充填直後にプラガーで加圧し続けて収縮の補正を狙っています。
記事にある写真を見る限り、シーラーやガッターや薬剤を意図的に溢出させているようにみえますが、ビタペックスを狙って出す場合以外は、意図的に溢出させようとはしていません。根尖部を封鎖するための圧力がかかれば、シーラーやガッターはそのフローによってオーバーフィリングするでしょうが、少量であれば止むを得ないと考えています。溢出を可及的に最小限に抑えられるかどうかが垂直加圧充填の腕の見せ所なのかもしれません。
いずれにせよ根尖歯周組織は異物処理場ではありませんから、材料の過剰な溢出は避けています。少量の溢出は避けられない得ないのなら、なるべく生体為害性のない材料を、と考えた末が、東洋のオブチュレーションガッターとAHプラスかなと考えております。ビタペックスをオーバーさせるのは、大きな根尖病変があり、排膿があり、時間がかかっても病変の縮小を確認したい（患者の承諾が得られている）ケースに限ります。ビタペックスをオーバーさせれば根尖病変が小さくなるならいうことなしですが、そんなエビデンスは存在しません。
「押し出したからと言って緊密に封鎖されているとは限らない」
これは箴言ですね。写真上で格好良くみえても、実態が隙間まみれであるなら体をなさぬ張り子の虎に過ぎません。ありがとうございました。今後もよろしくお願いします。
ガッタパーチャーの生体内での吸収についての論文です。https://www.jstage.jst.go.jp/article/shikahozon/58/2/58_157/_article/-char/ja/
私としてはいかなる手法を用いても以下の点を
守ればそれほど結果に変わりはないと思っています。
１、根管内の起炎物質の可及的除去。
２、開拡から支台築造までの間に唾液に根管を
さらさない。
しかし5年10年経ち不幸にして再感染した場合押し出されたガッタパーチャは非常に厄介な存在です。
マイクロスコープ下で根尖孔のすぐ外に見えていたとしても完全に取り除くのは難しく、例え取り除けたとしても今度はズタズタに破壊された根尖孔（すでに根尖孔とは呼べない状態ですが）と向き合わなければならなくなります。
現状そのようなケースではMTA根充以外に術はないわけですが、これを使えば再治療はほぼ不可能になり次は根切か抜歯しか道はありません。
治療成績に差がないのであれば根尖孔を広げたり異物を押し出したりしないほうが患者さんに優しい治療なんじゃないかなと自分は考えております。
ええと、この論文を引用したのは下段のGPは吸収されなくて見えなくなってっるんじゃないの？のコメントにたいしてこういう知見もありますよ、ということです。
それからオブチュレーションシステムもビタペックスのオーバーもわたしはしていません。
もともと日本で開発されたオブチュレーションもオピアンキャリアもシーラーなしで充填することを前提につくられています。これは数十年前につくられた時代では材料の物性上こうせざるをえなかったんじゃないかということですね。パフについてもこれをしないと満足な結果がえられないということ。
海外ではウルトラフィルなんかがこれにあたるのでしょうか。
現在の潮流はシステムB、とウルトラフィルの組み合わせで充填というところでしょうか。
現在はオーバーに充填することは痛みがあったり、ZIP先生が御懸念のように起炎物質を押し出して
治癒機転をとらずにバイオフィルムを形成するリスクを考えますとなかなか後のことをかんがえると
GPシーラー、オブチュレーションシステム、オブチュレーションガッタ、ウルトラフィルなどをガンガン充填するのは躊躇しますぅ。
なのでいかなる方法といっても上記の方法はリスクがあがるので積極的におすすめはしないですよ。オーバーをさせちゃうのは。患者様、ドクターにも優しい方法でお願いします、ということです。
ちなみに今はしていませんが、以前はオブチュレーションをしていましたし、患者様に疼痛がでるので他の方法に移行していったつまりわたしがうまくできなかったということで、ぎゅんた先生や他の大御所の先生も多数行っていらっしゃいます。
この辺はその先生の姿勢というか生き方でしょう。大谷先生のはギブアップしました。難しい。。
28日の顎交合学会でエンドの学会でもないのに根管充填についてのシンポジウムが4人の先生がおのおの違った方法で講演されます。この今回の件についてもおそらくふれることと思います。
あと今回の話とは直接関係無いかもしれませんがガッタパーチャの経年劣化というのも自分は懸念しております。
先日も7年くらい冷暗所で保管していたオピアンガッタを何気に開けてみたらパリパリに固まって収縮しておりました。
もし根菅内でも同じことが生じるとしたら緊密な充填は長期的には維持できないことになります。
講演を聴いてきたので簡単に御報告。
4名の先生が講演されて1名はエンド専門医、他の先生はGPでした。
シングルポイント、アピキャリア、コアキャリア、
ラテラルといまはやりのやつはなかったですね。
（最新の方法を今講演されている先生はまた何年後かにそのときの最新のものを得意げに講演される、というセリフもでたり（＾＾； ）
15年経過症例もいっぱいでていましたが再発されているものはほとんどなかったようです。
シングルポイントの先生はFCいれてAH26（ホルマリン入ってるもの）を個人輸入して充填。
肩身が狭いといいながら、変えるつもりは無いとのこと。実際成績はとても良い。下川エンドをベースにしているようです。
アピキャリアの先生は平井先生の方法を忠実に。
シーラーはもちろんなし。
コアキャリアーの先生は以前はバーチカルをおこなっていたが安全を考え下顎管にいってしまったものや、上顎洞に盛大にオーバーしてサイナスあけて摘出などのケースを紹介されて変えたとの事。
残念ながらサーモフィルを行っていましたが術式は特に変わらないようですね。
参考になったのはポイントの挿入はかなりゆっくりとやさしく7,8秒くらいで到達するようにして最後にかるくトントンと整えるというところ。
ビデオで見せていただけました。最近流行のコンテニアスなんか雑誌で見るとこれしかやっていないように錯覚するけれども、
アメリカでのエンド専門医がバーチカルとラテラルがほぼ同じくらいの比率で、アメリカのGPはバーチカル、ラテラル、そして3番目にコアキャリアーを選択するという結構最近(2013年）の調査を踏まえて、簡便で安定した方法ではないかとおっしゃっていました。
そしていままでは金属からプラスチックのコアが残るので敬遠するDrも多かったが、数年まえからコア剤もガッタパーチャーのものが発売されてかなり
売れてきているとか。実際すぐ除去もできて楽そうでした。
最後の日大の教授をされてた先生はラテラル。
共通しているのは
どの方法をとるにしても
適切な形成と清掃ができていれば
良好な結果が得られる。
につきるということでした。
あとガッタのオーバーについては
オーバーフィリングとオーバーエクステンションちおうことでお話されていました。（多分ちょっとニュアンスが微妙と思います。）
今、エンドの専門でも教わった流派で百花繚乱の趣がありますね。
取り急ぎ。
コメントをありがとうございます。
思うところあって、根充を見直しているところです。というのは、
抜去歯牙にて、NTコンデンサーやパックマックでオブチュレーションガッタソフトを根充してもサッパリうまくいかないのは毎度のことですが、練習で再現性の乏しい方法というのは色々と良くないと感じるようになってきました。熱湯を利用して抜去歯牙を加温すればガッタのフローが出ますが、明らかに口腔内よりもフローが良すぎたりするので評価がし辛いのがなんとも。口の中でのぶっつけ本番でしか修練がつめないというか、安定しないかなと。
ガッタが緊密に充填されるなら文句ないのですが、プラ模型や抜去歯牙で確認する限り、どことなくイマイチなのも
不安の種。レントゲン上でパフがあって格好いい写真でも、実態は隙間だらけなのかもしれない。そもそもエアーカットできないユニットだし、パックマックやNTコンデンサーの破折のリスクもあるし、このままでいいのだろうかと悶々とする毎日です。
そんな中で、FPコアキャリアは、長さを確実にコントロールできる点で強い安心感があることに気づきました。オブチュレーションガッタをコーティングして作業長までポイントを挿入する以上、ポイントに必要な最低限のしなりが得られる#40以上からという制約はあるものの、何度試してもいい感じ…もとい、自分に合っている方法かなと感じております。
抜去歯牙や根管プラ模型での練習も、あまり違和感なくできるのもありがたいところ。長さがコントロールされていますから、根尖より溢出するのはせいぜいシーラーが僅かというのも安全です。根充具合が心配ならコア材に相当するフレックスポイントを引っこ抜けば、やり直しに戻ることもできるのも嬉しい。
ウダウダ書いてしまったうえに質問までしてしまうのが私の品のなさですが、FPコアキャリア法について質問を…
１．最後に軽くトントンと整える とは？
２．ヒートプラガーやエキスカ、ガッターカット等で切断する位置は根管口直下だと思いますが、そのあと更にプラガーで加圧するのでしょうか？
まさに先生のおっしゃるとうり、加熱式GPの充填の
難しいところは作業長まできっちりつめることがコントロールできないところにあると思います。
アメリカのGPがけっこうこの手法を採用しているのを聞くと、簡便で正確な再現性のあるそして良好な封鎖性を得るGP向きの手法なんでしょうね（高額でも自費だから1本500円でもOKなんでしょう。）
ちょっと号数についてためしてみましたが35番までならいけます。
さらにもっと細い号数をねらうならコーティング用に流動性のよいGPシーラーとかありますが多分吸収が思ったよりも早く、あまり実用的とは思っていません。それに最低でも３５まではほしいところと思っていますので。
御質問の件ですが、コーティングしたFPを浸潤麻酔するよりは若干早いかんじで作業長に到達させて最後にFPのあたまをトントンとたたくように圧接することをさしています。ここで加圧は終了なので
根管口でさらに加圧はしてないです。
よろしくお願いします。
いつもありがとうございます。
前歯抜去歯牙で試してみたところ、先生のおっしゃる通り#35でもできました。コシの強さがギリギリなんで、臼歯や湾曲根管では厳しそうな印象でした。
アペックスは、根管洗浄を考慮に入れると最低限#35までの拡大が必要であるとされていますね。私も同じ考えです。
ポイント切断後にプラガーによる加圧は必要ないのですね。抜去歯牙でプラガーで垂直圧を加えると根尖からシーラーが少し漏れる感じで、根尖部に圧が加わっているなあと思ったので。
コメントをありがとうございました。
加圧について気にされておられるようですが
作業長までゆっくりいれたらしばらく保持しておくぐらいで十分とはおもいます。圧を逃がす感じです。
ただ私はしないですが多分加圧しているだろう写真はネットによくでています。
thermafil、または国内なら サーマフィル 歯科 で検索されるとシーラーを押し出す感じで充填しているものはいくらでもあります。コアの制約で極端なオーバーはしないはずなのでオブチュレーションよりも安全。あとGuttaCoreというコア材がガッタパーチャというのも海外ででています。いつかデンツプライが販売しますかね。
結局、歯科のなかの流派がいろいろあるのでそこから自分のなかに基準をつくってそこからぶれなければいいんじゃないかなと思います。
よろしくお願いします。
東洋オブチュレーションガッタは、「大谷エンドドンティクス」では収縮率臨床で無視できるほど小さいので、異物であるシーラーは根充時に用いるべきではないと記載があります。ただ、流石に古い本ですし、ガッタパーチャである以上、数パーセントの収縮率は無視できないでしょう。私もシーラーを併用しています。冷えて硬化したときの硬さは程よく上品な感じで私も気に入っております。
ちょっと余談で、
パフォで根管からの出血が酷く、穿孔部封鎖もできない根管で、ええいままよ、と可及的にペーパーポイントで乾燥させたあとにオブチュレーションガッタだけで根充すると案外に予後が良かったりします。推奨される使い方では、全くありませんけれども。
Nohara先生はCWCTなのですね。
私は拡大号数の上がった感染根管はぽるけった先生に教わったFPコアキャリア法、その他はオブチュレーションガッタソフトをNTコンデンサーやパックマックといったコンデンサーでオブチュレーションする、マックスパッデンが考案したサーモメカニカル法で根充sています。
このうち、後者のサーモメカニカル法は、根尖部でパフを獲やすかったり、再治療時のオブチュレーションガッタ除去が容易という長所があるのですが、オーバー根充になりゃすかったり、場合によっては、根管内でコンデンサーの先端が破折してガッタと一緒に置いてきてしまうリスクがあることが気になっております。また、本当に根尖部で圧が入ったガッタでコルク栓のような封鎖ができているか疑問に思うこともあります。
昔に比べて、NiTiで根管形成を終えるようになってきたので、テーパードのマスターポイントを用いてCWCTをする方法に切り替えようと考えているところです。CWCTの方が長さのコントロールが確実ですし、根尖部にプラガー圧を加えるダウンパックで根尖部の封鎖を、我が手による感触で達成できそうだからです。バックフィルは、先生の手法と同じように、コンデンサーか、東洋オブチュレーションインジェクターでできるでしょうから、そのまま再利用できそうです。
まずは、器具を借りて抜去歯牙でCWCTの練習をすることですが、どうも貸し出し器が大人気らしく、順番待ちの有様です。買えば早いですがが、実機で確認しないと怖くて買えません。値段は違えど、試乗もせずに車を買っちゃうようなもんです。カッコいいですけどね、私には無理です。
デンツプライの新生サーマフィルも気になっていますが、おそらく保険エンドではペイできないコストがかかるでしょうから、CWCTが本命です。はよデモ器こんかな。デモモー（錯乱）
パフォは基本MTAで行っています。これを使ってからは治療回数がすごく減りました。しかしこれが結構充填が難しく練習も必要なんですがMTAがとてつもなく高いのであまりできません。
東洋オブチュレーションインジェターというのですか？では私も数々の失敗をしてきました。スタッフが回転を逆回転のままにしていてファイル根充みたいになったり、オーバーになったり、どアンダーになったり、一番嫌なのが患者さんに痛みがあるというところです。痛いところが根充材の止めどころというところでしょうか。麻酔をすると痛みはないですけど、止めどころがわからないので5打数3安打くらいのピッタリ根充打率になってしまいます。あとはシーラーを使うと噛み込みがないせいか根管の中央でくるくる回って根尖に向かっていかないというのも欠点ですかね。でも圧入するといい感じでしかもプラガーだけでカットが出来る優れものです。
当時はウェーブワンを使ってシングルポイントに変えたり色々考えましたが、結局は根管の形は綺麗な円柱ではない事がわかってからは、三次元的に根充できるようにしたいと考えて現在に至ります。まあ緊密に根充ができればなんでもいいでしょうが、それが簡単にできないのが、憎さ百倍でも嫌いになれない根治の醍醐味なのかもしれませんね。