再根管治療でオブチュレーションガッタソフトを用いて垂直加圧根充を行なって5年経過症例

もはやその術式が記憶から風化しつつある、NTコンデンサーと東洋のオブチュレーションガッタソフトを用いた垂直加圧充填（サーモメカニカル法）であるが、自分が過去に行った症例が数年の経過を経て偶然にデンタル写真に収まったので紹介しておきたい。





根管治療前と根管充填後の写真、直近の数年経過後の写真となる。

根管治療によって、完全に理想的に患歯周囲組織が回復した！と評価することはできないにしても、歯槽骨の回復経過は明らかである。垂直加圧によって根尖に溢出していたAHプラスのシーラーは吸収されたのか造影性が失われたのか、あたかもダイナミックに移動したように見える。なお、遠心の2根は閉鎖根管と判断しており、Patencyは得られていない。

写真で比較してみると興味深いケースだが、私の拙い臨床経験から言えるのは、この根充法を採用したから治癒したとは思えないし、たとえシーラーや純度の高いガッタパーチャといえども根尖から溢出させることは慎むべきであろうということである。

根管充填後に良好な経過を辿ったのは、エンドの観点からみれば、機械的・化学的清掃が良好であったかであろうと考えるし、エンド外の観点からみれば、支台築造から冠の合着のプロセスが比較的問題のないレベルで達成された上で中心咬合時の早期接触およびバランシングコンタクトがなく経過を辿ることができたからであろうと考える。

たとえデンタル写真で見栄えの良い根充が得られても、その後に違和感が消失しきれずに再治療になったケースもあるし、根尖病変が消失しなかったケースも経験している。デンタル写真の見栄えは術者の期待を平然と裏切る。なんとなく見栄えの悪い「冴えない」像を見せる根充であっても良好な結果を導いている症例は数知れない。とはいえ、明らかに出来の悪い、見栄えの悪い根充をしても許されるということでは、無論にしてない。

よっしゃあ！これは綺麗な根充が得られただろう感触があるぞ！→確認デンタル→アレ、そうでもなかった……（でも経過は良好）

こうあれば良いのである。

必要最低限の機械的拡大を達成し、極めて良好な根管清掃を達成する根管洗浄を行い、コロナルリーケージに抵抗性のある加圧根充を行なってしまえば、基本的に患歯周囲の歯周組織は回復に向かうはずである。

もっとも、それが単純に難しいヨという話であり、「本当にそうなのか？より正しい見地はないか？」と術者を常に悩ませるエンドの奥深さに通ずる果て無き話であったりもするのですが。
　

抜歯回避のチャンスに外科的挺出

歯根に亀裂や破折があった場合に、まず我々歯科医の念頭をよぎるのが「抜歯」の２文字であります。歯根に亀裂が入るやいなや、生体は途端にその不幸な患歯を敵視し、追い出そうとし始めます。亀裂線に沿って垂直性骨吸収が生じ、歯周ポケット由来の炎症が生じることになります。破折の場合は、それがより顕著です。突然の急性歯周膿瘍を主訴に来院された患者がいたら、歯科医は歯根破折の存在を疑うことがルーチンです。

歯根破折に苦渋させられたことがない歯科医はいないでしょう。歯根破折ほど患歯を保存したいと願う患者と歯科医を嘲り笑う存在はありません。予後が極めて悪いからです。テメー（歯根破折）のせいで抜歯に至ったら、一本義歯か両隣在の歯質を犠牲にしてブリッジにするかインプラントせにゃならんのだボケ！っと、残された側のミゼラブルな現実に憤ることになるのであります。

歯根破折が歯科医の天敵である事実は覆せませんが、そのことに唯々諾々として抜歯を選択させられるのも癪なものです。そんな中、クリティカルな規模の破折でもなければ、その存在が予後を不安定にする事実は隠しきれないとしても、なんとかして患歯の延命を図ることができないものか模索する流れがあっても当然だと思います。破折に至っていたら絶望的だが、亀裂なら、まだなんとかなるのではないか……

過去にも報告した気がしますが、抜歯するぐらいなら外科的挺出を行なって患歯保存を狙う手段を知っておくことは有益であると思います。



今回、報告したいケースもまた、この例に合致したものです。

「コアごとダツリ」を主訴に来院、その原因が歯冠側に存在する歯根破折であり、二次カリエスの影響もあり縁下残根に至っている患歯です。

通常の残根抜歯の手順で患歯を脱臼させ、破折の部位と規模を確認し、根尖に病変がないかを確認します。意図的に挺出させた状態で固定して生着を図りますから、脱臼させた患歯がソケットと「座りの良い」収まりがあるかも確認します。この場合、患歯を180度回転させて歯根徴を逆にすると挺出させた上で座りの良い状態が得られることが多いようです。このケースでも、それを採用しております。4-0の絹糸縫合糸を用いた固定と、その後に即重を追加的に乗せて固定強化を施し、あとは患歯の安静に努めます。うまくいけば1wで自発痛なしで初期固定が得られます。更に3-4wほど待てば、多少の動揺があっても自発痛も違和感もない状態に回復します。



このケースでは、ラフな支台を築造後に遠心傾斜が目立ちましたから、セパレートリングを介在させて多少の歯軸の修正を行い、硬質レジンハイブリッドCAD/CAM冠補綴で仕上げています。

写真上ではホンマ大丈夫か？な状態で不安極まりないのですが、実際の口腔内では多少の動揺を認める程度で、ギリギリのところで保存がかなえられたか・・・？という水準（丁寧な臨床を行うならプロビジョナル仮着がベストだと思いますが、そうすると歯科医の誰もが経験のある「もうコレでいい」の治療終了が生じうるリスクが生じます）。



頬側のマージンラインの追求が甘く審美性の面でイマイチで恥ずかしいですが患者は気にせず喜んでくれたのでよしとしましょう。精進しろや




このテクニックを適応するために必要なのは

・患者の理解と同意
・患歯の状態と経過が悪くないこと

だと考えられます。

少なからず痛みと不自由な期間を患者に強いることになりますから、即日的な治療を希望される場合や、「確実な結果」を望まれる場合は不適です。

また、生着がうまくいくかどうかも、どうしても運要素が絡むような気がしてなりません。ポステリアストップの崩壊したような咬合状態であるとか、プラークコントロールが不良であるとか、神経質で常に患歯を舌で弄してしまう場合は成功率が大きく下がると考えられます。

総合的に見て、「（良い意味で）いい加減な気持ちでやってみる」と納得できる結果が得られるテクニックではないかと思っています。
俗的に言って開業医向け。
れっつちゃれんじ！