【i-VIEW】デジタルX線写真撮影して得られた画像をiPadに飛ばす

当院ではデジタルX線の管理をモリタの『i-VIEW』とかいうソフトでやっています（愛着を感じさせない表現）。

このソフトでは、拡張機能としてデンタル写真やパノラマ写真を、iPad（というかiOS）上に転送して観覧することができます。とはいえ、「できる」だけで、iPad側では写真の画像調整や写真比較などができないヘボ具合だったりします。それでも転送して参照できるというのは、無いよりマシ以上にありがたいことです。

転送用のiPadには、過去に私が使用していた「iPad2」を用いていたのですが、そもそもが半壊れの状態だったものですから動作が不安定なところがありました。加えて、月日の経過と共に電子デバイスは飛躍的な進化を遂げるわけでありまして、相対的に古くなっていく電子機器というものは、性能面での絶対的格差を突きつけられることから現役引退を言い渡されることになるものであります。

そんなおり、このiPad2は電子タブレットの特徴の「顔」であるスクリーンタッチになんら反応を示さなくなりました。ボタンを押せば画面は映る、けれどスクリーンタッチは全く機能しないから「どうにもならない」状態です。これは酷い。マジックポイントが切れた魔法使いがただのジジイと化すように、反応しなくなったiPad2などまな板にすぎません。電子デバイスは、ある日いきなり厄介な粗大ゴミと化すことがあるから困る。



そんなわけで

Appleの「iPad整備済み製品」のところで「掘り出し物」が出土するのを待って、運良くiPad Air2をゲットすることができました（Wi-Fi 64GB）。

i-Viewの画像転送用にしか用いないのでWifiモデルでストレージが小さいもので十分です。

完全新品ではありませんが、１年保証付の正規品を割安で入手できるのはありがたい。

画像転送のためには、iPad側にアプリをインスコして使えるようにしなくてはなりませんが、その一連の設定はモリタの担当者の方にやってもらいました。具体的なやり方は教えてくれないので、依頼して設定してもらうしかないのです。



これで一安心。あとは100均で保護フィルム買ってきて貼り付ければ仕上がります。

しかしiPad2と比べて画質がダンチで綺麗ですね。

本体サイズがほんの僅かに小さくなりましたが、軽くなったのことで取回しが良好になってスタッフに好評です。えがったえがった。
　

FATNA AF F-one

「AF F-Oneとは、なんですか？」とご質問をいただきました。

『AF F-One』は、FANTAという上海の会社が開発・発売しているNiTiファイルです。コンサバなロータリー・モーション用NiTiファイルですが、グライドパス形成後にこれ一本で根管形態を仕上げられる独自形状であることを売りにしているようです。

目下、日本ではまだ購入できません（多分）。

色々あって、FANTAから送られてきたサンプルの中に同封されていたファイルです。

試用したところ、思いの外に良いファイルでお気に入りになったのでした。


【卑近な症例】
抜去歯牙で動態を試し終えたら、簡単な単根症例でまずは実戦トライ。


残根で根尖病変あり。クランプが掛かるのでこれは保存が狙える。

ネゴシエーション後に、12KPatencyが得られていることを確認してからプログライダーでグライドパスを形成し、AF F-Oneで機械的拡大を達成して初回を終了。


根充-WVCでは『ウェーブワンゴールドガッタパーチャ』を用いているので、号数とテーパー合わせを兼ねて WaveoneGoldMedium を最終拡大ファイルに決定。25/.06まで拡大されているので直ぐに終わる。根管洗浄後にMTAフィラペックスをシーラーにして根充。根尖から-1.5mmの位置での根充を狙っていたが、写真上では根尖を攻めすぎた結果になっている。MTAフィラペックスは造影性が低いのでポイント先端はこの写真そのままの位置に存在するわけであり、甘く判断して「根尖から-0.5mm」といったところ。これはあまり良くない。

根充後、幸いなことに術後疼痛を生じることはなかった。




実際に、どんなファイルなのか？


AF F-Oneには04テーパーで号数が20.25.35のものと、06テーパーで号数が20.25.35である6種類がラインナップされています。

私が所有しているサンプル品は「25/.06（25mm)」のものです。その3本にオリフィス用NiTiファイルが1本加わった計4本のパッケージングのようです。確認は取れていませんが、25mmの他に21mmと31mmがあるはず。

ファイルの材質は硬質で、昨今の「緩くプレカーブが付与できる」傾向にあるNiTiファイルとは異なり、たわまない印象。この硬さは、松風のMtwoファイルやモリタのエンドウェーブ、プロテーパーネクストを思い出す感触です。硬めのファイルが好きな先生は喜んでくれそうな感触。いかにも鋭く切れそうだからです。

ファイル形態は独自で、竹を縦に割ったようにファイル刃部の半分がフラット形状になっています。
最初に気づいた時に目の錯覚かと思いましたし、すわ製品不良かと困惑したものです。割合にショッキングな形状であります。

解説ビデオによれば、このフラット形状によって稼がれるスペースのおかげで、切削時に刃物部フルートより生じるdebrisが効果的に排出されることで根管壁に圧接されなくて済む。また、形態が「完全スクリュー」でないことから、動作時に根尖方向にファイルが「持っていかれる」リスクがないこと、そして優れた切削能を有しながらファイルに加わる機械的ストレスが軽減されることからファイル破折リスクが減少して長く使用できる、という特徴があるようです。

今の時代、そうそう破折しやすいNiTiファイルは発売されないでしょうから、このファイルの売りはやはりdebris排出と優れた機械的切削力にあるものと思います。

根管内で使用する際は500rpm/2.6Nという、高回転高トルク型。抜去歯牙や実際の治療で用いて見た限りでは、よく切れるコンサバなNiTiファイルという印象の域を出るものではありません（そういう意味から、導入は容易です）。

切れ味が良いとはいえ、フルレングスというか、初回挿入時に作業長の長さまでは到達させられません。ひょっとしたらできるのかもしれませんが、やめたほうが良いと思います。ガイドラインに従って、せいぜい作業長の２/3までにしておきましょう。

根管口から根管に挿入されていくと、ファイルに接触する根管壁をモリモリと削りあげ、蟻塚じゃあるまいに、debris の山が根管口周囲に築かれます。

そのdebrisを根管洗浄のステップで綺麗に洗い流し、根管にはリカピチュレーションを行って目詰まりを防いで、再度AF F-Oneを挿入して動作させれば作業長まで到達させられる勢いで根管拡大形成が終了に近づきます。

これは、当然のことながら、根管口付近を予めフレア形成してあるほど容易になります。基本に忠実な術式を遵守されている先生なら、簡単に使いこなせる種のNiTiファイルだと思います。

では、根管口部のフレア形成をサボりがちな私のようなズボラ術者には不向きなファイルかといえば、そうでもありません。私は、余程の湾曲根管でなければ手用ファイルでネゴシエーション後に12KでPatencyが得られていることを確認してから『プログライダー』でグライドパス形成してから拡大形成のシークエンスに移っているのですが、このAF F-Oneを『プログライダー』の後に使用して形成を行なったところ、問題なく形成を終えられました。

とはいえ、根管口部のフレア形成をしてあったほうが容易で安全に拡大形成ができることは確かですし、そもそもオリフィス用ファイルが付属していることもありますから、AF F-Oneを根管に挿入する前の時点で根管口部の処理を何らかの形で終えておくべきでしょう。

それか、20/.04のAF F-Oneをグライドパス形成後に使用して予備拡大を含めた一気呵成的形成を終えるという方法も考えられます（実際には試せていません）。

破折に対しては、抜去歯牙で意図的に意地悪に使用しても破折してきません。セーフティメモディスクで回数管理を行い、メーカーの指示通りに使用する分には破折の心配はなさそうです。



※セーフティメモディスクは付属しません
目下、私はロータリー・モーションのNiTiファイルにデンツプライの『プログライダー』、EdgeEndoの『EdgeTaperEncore』シリーズ、FKGの『XP-Endo Shaper』を愛用しているところですが、このAF F-Oneも「お気に入り」として仲間入りしたところです。

問題はどうやって購入するかです。使用中のストックが切れたらピンチに陥ります。個人が直接、購入できるものかどうかFANTAに問い合わせてみようと思います。

コスト的に『EdgeTaperEncore』シリーズより安価であれば言うことなしです。



Shanghai Fanta Dental Materials Co., Ltd
ダウンロードのページにPDFカタログがあります

再根管治療後の術後疼痛〜ヒポクロ・アクシデントが疑われるケース

Endodontics: Principles and Practice, 5e ,-280p

前回の記事引き続き、今回は再根管治療後に強い術後疼痛を認めたケースについて。

卑近な症例

「前歯が欠けた」を主訴に来院。

【初回】
Sec1-0：10Kでネゴシエーション、12KでPatencyを確認、確保
↓
EdgeGlidePath（EdgeEndo）でグライドパス形成
↓
XPS
↓
根管洗浄（EDDY：6%ヒポクロ）
↓
滅菌ペーパーポイントでクレオドン貼薬・仮封。確認デンタル


【5日後-２回目】
前回処置後に強い痛みがあったとのこと。

根管内より排膿初見は認めないが、12Kでリカピチュレーション後に出血を認めた
↓
根管洗浄（EDDY：生食）
↓
WaveoneGold Medium で拡大形成
↓
根管洗浄（EDDY：生食）
↓
滅菌ペーパーポイントでクレオドン貼薬・仮封


【8日後-３回目】
WaveoneGold Large 拡大形成
↓
ポイントトライ（45/.05）

ポイント先端死腔→アピカル部の修正
↓
根管洗浄（EDDY：EDTA&0.5%ヒポクロ）
↓
根充
WVC（シーラー：キャナルシーラーBG）

その後の経過は良好で、根充後に痛みは訴えなかった。



なぜ初回時の根管治療後に術後疼痛が起きたのか？
根尖部の debris のマネジメントに不備があった、と考える。

根管治療後の術後疼痛は、根尖歯周組織への機械的損傷ではなく根管治療の手技に起因する根尖歯周組織への細菌学的および化学的侵襲が原因であると思われる。

ネゴシエーションやリカピチュレーションなどの、根尖歯周組織への機械的損傷こそが術後疼痛原因であると考えてしまいがちであるが、06-15K程度のファイルの先端が根尖歯周組織を軽く突く程度ではなんら術後疼痛は発生しない。厳密には生じるのだろうが、ほとんど無視できる程度のものである。術後疼痛は、ここに細菌学的および化学的な修飾が加わって生じうるものと考えるべきである。

術後疼痛にはどうも2種類が存在するようで、１つは細菌学的な理由を主体とするもので、もう１つは化学的な理由を主体とするものである。前者は、いわゆるフレアアップであり化膿性の急性炎症反応である。後者は単純に炎症とは言い切れない種類の痛みのように思われる（フレアアップの場合と異なり、根管内から排膿などの化膿性所見を認めないし、Nsaidsを頓服しても痛みの軽減が少ない）。この場合の痛みは、術後にすぐに生じる傾向があり、かなりの痛みを伴うが、1-2日で嵐が過ぎたように治ったりする。

今回のケースで生じた術後疼痛は、後者の例だと思われる。

根管治療においては、根尖外への debris の溢出は最小限に抑えることはできてもゼロにはできない。再根管治療では、根尖孔外に象牙質片やデンタル写真では映らない規模の大きさのGP片が根尖孔外に溢出しうる。根管壁が感染を受けているのであれば、debris には細菌因子が存在するので、根尖孔外へ溢出すれば炎症反応を起こしうる。GP片もしかりである。

再根管治療では根管内に様々な化学的因子が存在しうるわけだから、細菌学的因子だけが術後疼痛に起因しているわけではないと思う。

化学的因子が術後疼痛の原因だった場合にまず考えられるのは根管洗浄で用いたヒポクロの根尖孔外への漏洩ではなかろうか。根管内より出血があったのも、この事故の場合に認められる所見である。

このヒポクロ・アクシデントは、激烈な痛みや著しい浮腫が生じるとされている。ただ、程度が極めて小さかった場合は、大きな浮腫目立たないまでも著しい痛みがあり、根管内出血が認められるのではないか。

都合のいい解釈かもしれないが、今回のケースはXPSが悪者なのではなく、6%濃度のヒポクロを根尖孔外へお漏らしさせていたことが術後疼痛の原因だったのではないかと推測する。ヒポクロ・アクシデントは、大抵は、その濃度は5%以上の場合で報告されていることが多い気がする。とはいえ5%以下なら事故は起きないという安易な考えは危険なので、ヒポクロ・アクシデントの予防とヒポクロに期待される有機質溶解作用と殺菌力を勘案して濃度を決定することになる。

古い論文だが「根管洗浄液として使用するヒポクロは、生理食塩水で洗浄した場合に比べて0.5%濃度で顕著に細菌を減少させた」とする報告※があることから、ひとまず0.5%濃度のものを使用する、という結論に落ち着いた。ネオクリーナーが節約できるぜ

根管洗浄時に、根管洗浄液中に舞い上がった debris は澱のように根尖方向に沈降するものである。クイックエンドのよう積極的な吸引効果は有効であると考え、根管洗浄際は吸引をできる限り実施している。


※ Byström A, Sundqvist G. Bacteriologic evaluation of the effect of 0.5 percent sodium hypochlorite in endodontic therapy

【気のせい？】XP-Endo shaperでGPを除去すると術後疼痛が強いような【下手っぴ】

再根管治療では、GPの除去を伴うことが多いものである。GPもまた感染源であり、完全に除去しなくてはならないと考えるからである。と、言葉にすると簡単なのであるが、これは案外に達成が難しいタスクであったりする。「やれやれ、たくさん除去できたわい」と治療後に確認デンタルを撮影したら、根管内にGPがまだガッツリ残っていて愕然とした経験は、誰にでもあるものだ。

再根管治療に際するGP除去のテクニックには様々あるが、昨今の流行（と勝手に思っている）は、FKGのXP-Endoシェイパー（以下、XPS）というNiTiファイルで除去する手法である。モッソリ除去できると評判は上々だ。また、根管壁にへばりついたGPの除去は、根管にクロロホルムを満たした状態でXPS（XP-Endoフィニッシャーｄも）を使用することで効果的な撹拌融解除去を可能としている。

私の診療室にはクロロホルムがないのでGPソルベントで代用して実施したことがあるが、確かに除去してくれた。ただ、個人的にはGP融解剤を使用すると根管内がベタベタ汚れそうで嫌いなので（思い込み）、GPは機械的に除去することを第一にしている。現時点で、それを実現するために良さそうだと考えているのが、XPSを使用することである。


具体的にお前はどう使ってるんだ？
再根管治療においても、そのプロセスで重要なのはネゴシエーションからグライドパス形成であると考えている。その後の拡大形成のシークエンスはNiTiファイルで行うのは、抜髄治療と同様であり、生理学的根尖孔の積極的な拡大は行わない（「根尖病変を有する患歯の根管治療において、根尖孔の清掃の有無は、治療後の根尖病変の縮小と消失に有意差をもたらさなかった」という報告※があるから）。

従前、感染根管治療に踏み切った場合は生理学的根尖孔を機械的に清掃することを目的に根尖ギリギリ（RootZXでいう「0」の位置で）までファイルを到達させることで意図的に拡大していたものである。生理学的根尖孔の根管内象牙質およびセメント質が汚染されていると考えたからである。とはいえ、それが良好な予後に結びついたかどうかを経過から判断するに、個人的には否定的だと判断することになった。もっとも、この辺りの考え攻め方には様々な考えがあることは承知しておかねばならない。少なくとも今の私は、根尖孔を積極的に破壊するべきではないというスタンスになっている。これは仮説に基づいて実施しているに過ぎず、実際のところは、生理学的根尖孔を機械的に清掃する方が良好な予後につながるかもしれない。模索中案件なのである。

さてXPSを用いたGP除去であるが、グライドパスが形成されたら即座に使用して良い。ファイルの見た目からの印象を裏切ってグライドパスに忠実に沿って根尖方向に進むし、再根管治療であるから既に最低限の形成が達成されているものだからである。XPSを1000rpm/1.0Nで根管内に挿入すると、シャバシャバと音を立てながらグライドパスをガイドにGPを絡め取っていく。これは頼もしい感じだ。GPは溶解して除去するよりも、なるべく機械的に、理想的にはポイントの形状を保った一塊で除去したいと考えるからである。XPSは、除去したいGPを根管壁より剥がしてくれることもあり、目に見えた塊のGPとして「気持ちのよい」除去を達成できることすらある。

作業長までXPSが到達させられたら、それだけでもGPの除去はいいところまで来ているはずだ。根管内にミラー反射で光を入れつつ確認を行い、目視でGPの存在が認められなければ確認デンタルを撮影しよう。

実はこの症例は、初回治療後に強い術後疼痛を起こしている。
その件に関しての記事は、次回に報告したいと思う。


※Carolina dos Santos Guimarães, Gerhilde Callou Sampaio, Élvia Barros de Almeida, Luciano Barreto Silva, Ana Paula Mourato, Diógenes Ferreira Alves Influence of Apical Foramen Cleaning on Periapical Lesion Repair

Kindle paperwhite でPDF形式の論文を読み漁るのは捗るか？

まとめ：悪くはない。けれど安易にオススメできない。

電子書籍は書籍を読むためのデバイスであって論文を読むことは優先されていないようだ
手っ取り早く論文を読もうとしたときに、まず行うのがインターネット検索である。
専門用語のキーワードとPDFという語句を入れて検索をかけるとまず論文がヒットしてくる。
論文によっては、検索結果から直接PDF閲覧が可能になっている場合が多い。
PDFが用意されておらず、論文が普通に表示されている場合はPDF化してダウンロードする場合もある（私はiPad-Safariのブラウザから「PDFをiBooksで保存」にすることでPDF化することもある）。

ダウンロードしようとするとアカウント作成を要求してくるものもあるが、その場合はPDF型式での入手を諦めてアブストラクトを参照するにとどまる。この場合は致し方ない。読みたい場合は、お金を払うか、掲載誌からのコピーを依頼することになると思う。大学にいた頃は図書館でこの申請ができたのでポケットマネーでよく「買って」いたが、市井の開業医になった今では難しい。ひょっとしたらできるのかもしれないが、私はその方法を知らない。

さて、ここで重要なのはKindleで読む電子書籍はKindleデバイスで快適に読めるよう最適化させた規格で動作していることである。この場合、動作が快適で辞書機能が正常に機能する。しかし、インターネット上から引っ張ってきた「生のPDF」では、これが期待できない。動作が重く、拡大縮小が極めて困難なものである。Kindleを用いた語学学習の強みでもある「単語帳」も正常に動作しない。

つまり「KindleでPDFが読めるってか？ウッヒョ〜っ 買った！」と喜んで購入すると期待を裏切られることになる。「読めるには読めるけれども、こんなレベルなら印刷するかiPadやFireのような電子タブレットで読んだ方がいいわ。カラー非対応だし……」という結論に落ち着き、メルカリに出品するか埃を被ることになるのである。私もそう思った。これなら印刷するか iPad mini4のiBooks で読めばいいわ、と。

この考え自体には、おそらく、それほど間違いがない。購入したKindle Paperwhiteのスペック自身がそれほど高性能でないし、A4用紙に印刷された論文を読むことに慣れた身からすると6インチの画面はスマホに毛が生えた程度の大きさに過ぎず、字が小さく読みづらい印象を受けるからである。

Kindleにおける（肝心の）画面表示は目に優しい、あたかも紙面印刷されたかのような不思議な映りをしているにせよ、感動するほどのものでもない。この辺は電子デバイスに対する個人の好みが多分に影響すると思うわれるが、総じて言えそうなのは、過剰な期待な期待はしない方が良いということである。



どうすんの？
PDFをKindleで快適に読めるよう細工をかける必要がある。

この作業は、一般的にはファイル変換ソフトを購入してインストールして用いることになる。当然、そこにはソフト購入のコストが発生する。ケチな私はそんなことは真っ平御免だと、別の策を講じることにした。それは、Amazonファイル変換サービスを利用するものである。

これは、以下のような手順で行う

1．メールソフトから、あなたの Send-to-Kindle Eメールアドレス 宛にPDFを送信する準備をする

【解説】
購入したKindleには、メールアドレスが振られる。これが Send-to-Kindle Eメールアドレス で、[e-mail] みたいなアドレスを取得できる。このアドレスに向けて、PDFを送るとあなたのKindle上で送信したPDFが読めるよう自動的に反映される仕様になっている。このアドレスは、Kindle上でも確認できるし、Amazonのサイトから

［アカウント & リスト］-［コンテンツと端末の管理］-［端末タブ 及び 設定タブ-パーソナル・ドキュメント設定-Send-to-Kindle Eメールアドレスの設定］

からも確認できる。

ここで重要なのは、［パーソナル・ドキュメント設定-パーソナル・ドキュメントの保存］が「有効」になっていることの確認と［承認済みEメールアドレス］の設定である。

例えば、私はパソコン上からKindleにPDFファイルを送信する際はG-mailを用いるので、その際の自分のアドレス（[e-mail])を、iPad mini4からPDFを送信する際は、iBooks上からメーラーを起動しているので、その際の自分のアドレス（[e-mail]）のふたつのアドレスを承認させている。


2．Kindleで読みたいPDFファイルを添付して、タイトルに「変換」と入れる

3．送信する

4．しばらくすると、Kindleに反映されてダウンロードして観覧できるようになる

【解説】
先述の通り、PDFを「生のまま」Kindleで観覧しても操作性が悪くて仕方がない。しかし、このAmazonで用意されたサービスを用いると、最低限の最適化が得られるらしく、途端に快適な観覧が可能となる。送信メールのタイトルを「変換」としなければ、当然、このサービスは適応されない。

USBケーブルでパソコン等に接続してPDFファイルを「生のまま」Kindleのドキュメントフォルダに放り込むか、「変換サービス」を適応せずKindleにPDFを送ったものを開けば、ファイルはこのように表示される。ページが一枚絵のような扱いをされているようで操作性が極めて悪い。こんなもの読めるか！

表示させているファイルは先ほどのものと異なるが、こちらが「変換サービス」を適応した場合である。基本的に文章のブロックが読みやすい形に整頓されており、動作が軽く快適である。これならいけるぞ！

ただし、表や図のレイアウトに乱れが生じてしまうこともあり、「最上の状態」とはいえない。それでも、自然に快適に読める利点が得られる上で、この「変換サービス」は欠くべからざるものである。

なお、Kindle側に送ったPDFファイルは、AmazonのFireタブレットのドキュメントアプリに反映されるので、そちらでも参照できるようになる。FireHD10のような画面サイズの大きいタブレットでPDFを開くのも悪くない。あれ、Kindleいらないんじゃ……






というわけで

という方にも向きません

KindleでPDFの論文を読もうとすると、一手間かける必要があると思われる。Kindle単独でPDFを集めるのは現実的ではないので、結局のところはパソコンやiPadのような、他の電子媒体の存在が不可欠であろう。

Kindleは、やはりその出自から「浴びるように本を読みたいあなた」向けの電子書籍リーダーであり、PDFの論文を読むことに関してはあまり考慮されていないようだ。AmazonでKindle本をよく買うような、言ってみれば書痴であるユーザーであれば、いま述べたきたPDF観覧の利用価値も高かろうが、そうでもなければ iPad上で読む方が総合的に判断して快適で無駄がない。

Kindle本をKindleで読むこと自体は快適で楽しいものである（本当）し、あなたがAmazonPrime会員んであればロクなものがないPrime Readingで無料で読める本がたくさん用意されているので利用価値が全くないわけではない。また、洋書を読む方には強くオススメできるし、英語の勉強のことを考えると有用価値は高そうだ。私は論文を読むのでヒイヒイ言っているので、洋書を読むなんて遥か夢の彼方の話であるが。

とりあえず、白黒の論文はKindle側に送って読んでみることにしよう。



なお、私が購入したのは以下のモデルである。

Kindle Paperwhite マンガモデル 32GB ホワイト

キャンペーン情報なし のモデル。これだと2000円高いが、余計な広告が一切表示されないので無い方が良いと判断した。その判断は間違っていなかった。マンガモデルというのは、HDが4GBではなく32GBになっているだけで、漫画を読むための特別な機能が付いているわけでは無いようだ。容量の大きい漫画を購入する必要がないなら4GBで充分だろう。色はお好み。

普通に買うと値段の割に高いのでタイムセールの時に購入すると良いと思う。Amazonが期待していたほど売れていないはずなので、次のセールの時にもディスカウントされるてお買い得になるに違いない。