Safe Relax Removerでメタルコアを除去してみよう

メタルコア除去をどうするか？は、再根管治療に対峙する歯科医師を悩ませる課題のひとつである。

私はコア除去鉗子やダブルドライバーテクニックをメインに、メタルコアの着脱方向に力をかけることで除去させる方法を採用してきた。いうまでもなく、乱暴なコア除去操作は弾力や絶対的歯質量を失った患歯に破折を引き起こすものであり、着脱方向に一致した力で除去することでそれを予防するためである。二次カリエスの存在や、そもそもが不適合コアであった場合の除去はさして手間取ることはないものの、適合状態の良いメタルコアの場合は破折への恐怖を抱いた長期戦を覚悟して汗をかくことになる。それでいて除去の点数は32点が基本であるから、臨床医は涙目になるのが常である。


そんなおり、世界の佐久間先生に教えていただいた除去用器具がセーフリラックスリムーバーである（SmileUSで購入）http://www.smile-us.com/item1965.html
。クラウンリムーバーの動作を機械に担ってもらうようなコンセプトに思えるが、なかなかどうして、頼りになるのである。うまくいけば長いポストコアであれ数秒で除去できる（「会心の一撃」）からである。これは手動では達成できまい。前装冠やブリッジの脱離などにも使用できるようだが、目下、もっぱらメタルコアの除去用ツールとなっている。


単冠のキャストクラウン等はWAM-Keyリムーバー※や、スリット形成とマイナスドライバーでの除去で事足りることが多い（昔から慣れた手法であるから、その方法を採る）ものの、回収金属を積極的に稼ぐ狙いがあるなら、このセーフリラックスリムーバーでの除去が良いと思われるが、あまり上手くいったためしがない。

そんなセーフリラックスリムーバーも使い始めてから期間が経ち、少しずつ使い方が整理されてきた。


メタルコア除去時の私なりの使い方は以下の通りである。

１.何はともあれチップのツメを引っ掛ける必要があるから、コア体と歯質の境目を削除してツメが引っかかる場所を設ける。これには界面の接合の弱体化の狙いもある。

２.良好な引っかかりが得られているか、シミュレートする。

３.口の中に入れる前に「こんな音がして、歯に振動がありますヨ」と、わざと動作させて説明しておく

４.Let's do!

５.外れる（やったぜ） or 外れてこない

外れてこない、手応えがない場合

↪︎方向が悪いのではないか ？
↪︎メタルコアに力が加わっているか？
↪︎鬼のスーパーボンド合着？
↪︎界面接合の更なる弱体化のための切削が必要？
↪︎他の方法でのコア除去切り替える？

を考える。

ってなわけで卑近な二例

ア）急化perでコア除去感根処に踏み切らなくてはならないケース


こんなかんじからスタート


コアと歯質の境界を細いバーで削る、ツメの引っかかる場所の準備


「あらよ」ってな感じにツメを引っ掛けて動作。外れる場合は１〜３秒で外れる


「本日のエモノ」



イ）保存したい犬歯に、長くて太めのポストコアが入っているケース


打診痛++。浸麻して処置


舌側面観。コア除去鉗子でもよさそうだが、セーフリムーバーで除去を狙うことにした


コアと歯質の境界を削って、ツメの引っかかる箇所を設ける


秒殺。


やったぜ。



とまあ上手にできた症例を挙げたわけだが、上手にできなかった（苦戦した）症例もまた、存在する。

この除去器具は、外したい対象物にツメをがっちり引っ掛けて力を加えられるかどうかが勝負所である。引っ掛けられない場合は、使用をスンナリ諦めた方が時間を無駄にしないだろう（しかし、苦戦させられる戦いが予想されるが……）。

もっと除去の症例数をこなして、「こういうシチュエーションではこう使って除去するのだ」的ノウハウを蓄積していきたいところだ。



※ワムキーリムーバー

http://www.crossf.com/_userdata/wamkey.pdf
冠の除去に使用する。⇒製品紹介URL

No.1をメインに用いるのだが、使用しているうちにシャンクがへしゃげて先端が折れてしまった。
それ以来、No.2と3を使用している。モノの割に高価な気がする。
　

ポンティックのレジン前装部の修理に即重を

　臨床医なら誰しもが前装レジン（審美性の改善というよりは、金属使用量を減らすための苦肉の策）の脱離をきたしたポンティックの姿を目にしたことがあると思います。前歯部前装冠であればコンポジットレジン接着技法用いた前装部修理が認められています（とは言え、「60＋102＋11」点なので、除冠してやり直すことが圧倒的かも？）。しかし、臼歯部のポンティックで同様のこと行っても算定できません。この場合は、「ポンティック修理」が該当することになります。

　全国保険団体連合会の「赤本」である「歯科保険診療の研究」では、ポンティック修理の項でこう解説されています。

１.前歯部ポンティックの修理は、ポンティック１歯につき算定する
２.臼歯部レジン裏装ポンティック（咬合面は金属）のレジン前装が脱落し、即時重合レジンで修理した場合は、ポンティック１歯につき算定する
3.4.（略）

　これに従って、冒頭の写真のような大臼歯ポンティックのレジン前装が脱離しているものは、即重で修理した場合に70点を請求できます。前装冠修理のようにコンポジットレジンを用いたい気持ちがありますが、そうすると（「即時重合レジン」ではないことから、ひょっとして）算定できないかしれません。審美的にあまり気にしなくて良さそうな場所なので、気泡だらけの即重でも最低限のマスキングと審美的・形態的回復が可能ですから、まあ、そういうものだということだと理解しています。

　修理は極めて簡単で、被着面の清掃をして即重を筆積で盛り、形態を回復させ、研磨するだけです。

　ここで最大限に重要なことは、おそらく被着面のサンドブラスト処理でありましょう。ただ、これにはチェアサイドで用いることのできるようなコンパクトなサンドブラスターが必要ですし、口腔内で用いることに抵抗があります（ラバーダムも必須）。

　現実的には難しいので、カーボランダムポイントなどで新鮮面を出したりリン酸エッチングしたりの処理がせいぜいでしょう。メタルプライマーは、その後に用いる即重に機能性モノマーが含まれていないので不要だと思われます（不確かな知識。GCの「メタルプライマー」は、義歯修理：クラスプ修理で用いた記憶があるので、やはり効果がある？）。


丁寧にやるなら、

被着面のサンドブラスト処理 ⇒ メタルプライマー塗布・乾燥 ⇒ 最近の「なんでもOK」なボンディング材の塗布・重合 ⇒ 即重筆積み

の流れになるのでしょうか（接着歯学の界隈から離れると、この辺の知識が曖昧模糊になってしまって良くない）。無論、70点の処置にここまでやってられませんから、どこかで折り合いのつけた操作になるわけで、

被着面の清掃 ⇒ 即重筆積み

の流れになるものと思われます。

　それでも咬合圧に直接晒される場所でないことと、少ないながらも嵌合効果があって意外になんとかなってくれるものだったりします。下手に煩雑なステップを踏んでテクニカルエラーを犯すよりも、シンプル手法の方が安定しそうな感じです。



【チンケな臨床例】


　「左下の詰め物が取れた」が主訴の方。みると左下臼歯部ブリッジのコンサバなポンティックの前装レジンが脱落している。食事のたびに食べ物がトラップして気になって仕方がないらしい。Brの再制作がベストと思われますが、そこまで希望せず主訴の解決のみを求める方であったので、修理で対応することになりました。バランシングコンタクトで脱離するか確証はありませんが、咬合接触の確認も行います（なかった）。

　被着面をスチールラウンドバーを用いて機械的清掃と新鮮面の露出を計り、気持ち程度3Mのスコッチボンドユニバーサルアドヒーシブを塗布・光重合させて即重を筆済み。

　重合後のレジンの形態修正や研磨がイマイチ難しいのが悩みどころです。形態修正をしなくて済むように、筆積みの時点で及第点の形態を付与しておくべきです。重合後は即重レジン用の研磨ポイント類でなるべく滑沢に仕上げておきましょう。




　この記事でも書いた「シールインシャイン」が出番がなくていつもベンチを温めていたので久々に活躍してもらいました。「誤魔化しの艶っぽさ」が得られます。




　一週間後に確認。「凹み」に物がはさまらなくなったと喜んでおられました。
即重はやっぱり即席解決用アイテムとして優秀です。おしまい。

「い〜パークの営業さんが来たけど帰っていった」の巻

歯科医院の電話機は、思えばいつもコールでリンリンと鳴っているものであります。

電話が大嫌いな私なんかは「受付業務でなくて良かった」と心の底から安堵しながら、疎ましくも嬉しくも不思議な心理でコール音を耳にしている毎日です。

電話をかけてくる方は、ほとんどの場合、患者さんやお世話になっている業者さんからでありますが、ときにそれ以外の場合があります。間違い電話や営業電話であります。間違い電話はさておき、営業電話は業務の妨げになることがほとんどです。そんな儲かるなら他人に教えてないでアンタがやれや！とガチャ切りしたくなります（しませんが）。

営業電話がかかってきても、「先生は処置中で手が離せません」と受付が断りアタックを入れてくれて終了するものですが、根性のある業者はこちらの手が空く時間を訊いてきてかけ直してくるアグレッシブさをもっていたりします。「営業は押しやで！」と考えているのかどうか分かりませんが、少なくとも診療時間中の歯科医院に営業電話をかけても無下に断られるだけで、通話料の無駄に他ならないとおもうのですが、理解しておられないようです。世の中には、こうした電話にお付き合いする人の良い先生が多いのかもしれません。邪に思惟すれば、歯科医は彼らにカモにされているだけのような気がします。バカだから、儲け話を振れば乗ってくるだろう、と。

根管治療やら抜歯中やらカルテの打ち込みやらに忙殺されているときに限ってこうした電話がかかってくるので、今の所ほとんど相手にもせずにきていたわけですが、ついこないだ、突然のキャンセルで空白時間が発生したときに営業電話が掛かってきました。隙間な空白時間には、私はiPad mini のメモ帳でブログの草稿をメモのように書き込んだり編纂したりしているのですが、気分が乗らないときも多々あるもので、電話にでることにしました。

果たして、電話が遠くて相手が何を言っているか聞き取れなかったのですが、どうやらインターネットを利用した医院の予約システムの導入でどうのこうのという趣旨の様子。センター試験の英語のヒヤリングじゃあるまいし、なにをいっているのか皆目分かりません。ようやく聞き取れた言葉が「ぎゅんた先生の医院につきましては、◯◯先生からのご紹介で……」のくだり。今までに二回ほど、数年前のセミナーであったっきりの懐かしいお名前を耳にしました。人からの紹介とあれば悪い気はしないのが甘いところでもあり人情でもあります。相変わらずなにを言っているものか正確に聞き取れませんが、マークシートであれなんであれ解答欄は空白にはできませんから答えを出さねばなりません。医院を訪ねて良いか、とのことが聞き取れたので、診療後の時間にきてもらうことにしました。電話で説明内容が分からんなら直接聞くしかないし、◯◯先生のご紹介がとあれば、無碍に断ることもできますまい。

さて約束の時間に当院を訪ねてきたのは株式会社ITFのEPARK営業部のお方。要するにEPARK歯科の営業です。EPARK歯科っつったらおまえ、石川県の歯科業界内で「ちょっと気をつけてください」とお達しFAXが某機関から届いちゃうアレだったり、友人の先生が「契約してみたけど、対応があまりにも杜撰だったから速攻でやめた」と吐き捨てたアレじゃないの。

その昔、新患の患者さんに「おたくのホームページに木曜日は診療しているとあるのに、休みだったじゃないか」とお叱りを受けたことがありました。事情を訊いてみますとなんのことはない、それはEPARK歯科のサイトの当院の情報記載が誤っていたことに起因していたのでした。知らんがなと言いたいところですが、電話をかけて「記載が誤っているので訂正してほしいです」と伝えたことがありました。サイトに掲載されているということは、当院が情報登録をリクエストしたものと思われますが、まったく記憶にありません。みると、医院の画像がsampleで謎の口コミが三件ついています。契約してお金を払うと医院の掲載情報が豪華バージョンになり、予約システムが稼働するものと思われます。お金を払わないと制限かかっちゃうのはソシャゲと同じです。多分。デジタル音痴のおっさんにはこれ以上は分からん。


営業マンに◯◯先生のご紹介だそうですが…と訊ねると、そこには確かに昔に参加したセミナーの先生の名前がありました。話を総括すると、EPARK歯科の予約システムの導入が全国で急増中で、その◯◯先生も導入されています、みたいな感じ。ちゅうか私のような腐敗雑魚のことなんて数年の経過で綺麗さっぱり忘れているに違いないわけで、わざわざ紹介するようなことがあるだろうか？「いや、ない」わけでありまして、考えられることは「歯科医師がどのようなセミナーに参加したか、その情報が業界内で流通している」「◯◯先生が、セミナー参加者の情報を売った」のふたつであります。いやそんなことはない、と思いたいものですが、なにぶん世知辛い世の中ですゆえ、どうなんだろうなあ……。
　


結果
申し出を断り、おかえりいただきました。

予約システムがどうのこうのより、受付でカード決済できるようにするほうが優先度（患者さんが求める意味で）が高そうに思っています。日本国内もこれからはキャッシュレス化していくであろうことは想像に難くないからです。ただ、カード決済できるようにするとカード会社に結構なお金を払わなくてはならないらしいところが癪です。
　

買っちゃたよオーラルID

ラミネート加工された掲示用ポスターをサービスしてくれますが、どことなく洗練されてない感…

この記事でも書きましたがオーラルIDです。
色々あって、購入の運びとなりました。口座の数字が吹き飛びました。サヨナラ万円

実物は懐中電灯にしかみえませんが、実際に懐中電灯そのまんな感じです。
アメコミのヒーローみたいな見た目の特殊ゴーグルを装着しながらの使用します。

スイッチをいれると青色の可視光線が出るので、その光で口腔粘膜を照らしてゴーグル越しに観察します。扁平上皮癌などがあると、光の吸収や反射の差異があるために暗く見えることで存在を示唆してくれるのでスクリーニングに用いることができます。

オーラルIDはあくまでスクリーニング用であって、診断用ではありません。それでも「悪いヤツがあるかないか」を１分足らずで判定してくれるのは有益です。市の検診業務があれば活躍できそうです。スマホ等のカメラで撮影するためのクリップ型フィルターもあるのもいいですね（「こんなんよ」と撮影動画を見せたり、写真を撮ったりできる）。

確定診断は病理診断にてなされますから、生検や細胞診を行うことになります。
オーラルIDでは細胞診検査キットが別途に用意されています。細胞診ではなく生検を希望する場合は、組織片を採取して固定液に漬けて口腔病理医のいる施設に依頼することになるでしょう。歯科における病理組織検査は保険請求（算定）が可能です。ただし、一般開業医がここまでカバーできるかどうかは現実的に難しいところがありますし、治療が必要になった場合のことを考慮して口腔外科に紹介する流れになるものと思われます。


提言？
ポスターもいいんですが、患者さん向けのリーフレットがあれば開業医の先生がより使いやすいアイテムに化けると思います。「次回から作っていく予定の保険の白い被せ（硬レハイブリのCAD/CAM冠）は、こういうものです」とリーフレットを渡すことがあるのですが、意外に喜んでくれますし、待合室のホワイトニングのリーフレットなんかは気づいたら数が減っているものです。オーラルIDのリーフレットがあったら、少なくとも私は嬉しいのですが。



おまけ

学生時代に病理学の講義で「開業医がちっとも検査依頼を送ってこないのは寂しいにもほどがある。お前らは送ってこいよ！」と、開業医の先生向けのマニュアルを学生に配っていたのを思い出したので学生時代の教科書類の中を漁ったら出てきました。やったぜ。

しかし母校とはいえ北海道に送るのはちょいと遠いような。そもそも、いまもこれやってるのだろうか？いや口腔病理学教室なんだからやってるはずだけど、大学から物理的に大きく離れるちゃうと、ほんとに、すべてが疎くなるものです。
　

【論文紹介】ウェーブワンゴールドに関するもの

SINGLE-FILE SHAPING TECHNIQUE ACHIEVING A GOLD MEDAL RESULT

ウェーブワンゴールドの開発に携わっている（ハズ）のRuddle先生のポジションペーパー的論文。
いつもながら副題が洒落ている。ウェーブワンゴールドの特徴や見解、使い方が述べられております。

「多分ココは重要っぽい」と思うことをピックアップしていきましょう。


重要そうなこと
1．
レシプロケーティング・モーションは根管壁マイクロクラックの原因になるというのは誤報である。根管象牙質にマイクロクラックを発生させるとするならば、ファイルのデザインやムーブメントに原因があるのではなく、常に術者の使い方に起因するのである。

2.
ウェーブワンゴールド・スモール（20/.07）は「橋渡しファイル」 。グライドパス形成後にこのスモールを作業長まで到達させておくとよい。その次にウェーブワンゴールド・プライマリ（25/.07）を用いることになるにせよ、単純な２つのシークエンスであり、作業長までの拡大も早く安全に達成できる。

3.
なにはさておき、グライドパス形成が不可欠だ。少なくとも0.15mmのPatencyが欲しいが、不変の2度テーパーのすぎない15Kファイルではなくプログライダー（16/.02-08）を用いることが望ましい。

4.
ウェーブワンゴールド・プライマリは、6%濃度の次亜塩素酸ナトリウム水溶液で満たされた根管で、根尖方向に押すような力を加えず使用する。根管から、抵抗と湿地に沈むような感覚があったら根管より引き抜き、ファイルを点検しよく清掃する。（ウェーブワンゴールド・プライマリに限った話ではないが）機械的拡大用ファイルを根管から引き抜いた際に、根管をまず洗浄し、10kでリカピチュレーションしてdebrisを搦め捕りつつグライドパスを確認して（Patencyの確保）また洗浄することは賢いことだ。


5.
ウェーブワンゴールド・プライマリが作業長に達したら根管から引き抜くわけだが、ファイル先端に牙粉が付着していれば、拡大の終了と判断する。根尖部の確認のために、25/.02のステンレススチールファイルを挿入して作業長にピッタリ合致するなら拡大が達成されたとみる。もし長さがオーバーするのなら、根尖部が25号以上に大きいことを意味する。30/.02のステンレススチールファイルを挿入してピッタリ合致するなら、拡大は達成されたとみなす（先端を30号にアジャストして根充すればよい）が、長さがオーバーするのなら、ウェーブワンゴールド・ミディアムでの拡大に移る（もし必要なら「ラージ」も）。



まとめ


なお、ウェーブワンゴールドが世界的に売れているビッグウェーブ的NiTiファイルかどうかは分かりません。「グローバルエンドにおける人気のNiTiファイルランキング」とかあったら面白そう。

実際のところはどうであれ、当面のところはウェーブワンゴールドを主軸にしていく所存です。
グライドパス形成用NiTiファイルは、プログライダーさんはお暇をとらせ、目下、NEX10/.04と在庫のプロテーパーネクストX1を使用中です。やっぱHyFlexEDM -Glidepath Fileが一番ええんかなあ…


C.J.Ruddle:Single-file shaping technique: Achieving a gold medal result.Dent today .January 2016