2016年05月06日

根尖に透過像を有する感染根管治療と対峙したときは

感染根管をどう攻略するかは、それだけで本が一冊かけるほどの話題となる。様々な考えや手法が存在するからである。私は本は書かないけれども、現時点の私が感染根管治療で行っていることや考えていることを述べることはできる。

感染根管にも程度があるが、治癒に導くために術者が行うべき原則はひとつである。それは「根管をクリーニングすること」である。機械的な清掃(根管の拡大形成)と機械的・化学的な根管洗浄による感染源の除去をいうのである。クリーニングできたら、あとはそれを生体に維持してもらうよう封鎖することになる(根充)。根尖病変が根尖部に認められていた場合、感染根管治療によって病変を縮小させることができるし、術者はそれを確認したくてたまらないものである。根尖病変の縮小は、はやくて根充直後のデンタルで確認することが出来る。そうでない場合も多いが、3ヶ月もあれば根尖病変が「小さくなる」「変わらない」「大きくなる」のどれかに至るかは確認できるものだ。

このうち「大きくなる」結果にしてしまうと無力感から虚脱に陥り診療に悪影響が出るので、我々は良い結果に導けるようよう、確かな診断力と確固たる治療技術をもって感染根管治療に臨まなくてはならない。根尖病変が小さくなっていく姿を確認できることは歯科医師冥利である。この実体は、生体が有する治癒力が発揮されるよう、望ましい方向に導いただけに過ぎないものだが、歯科医師でしか経験できない神秘的な現象でもある。


感染根管の攻略上、これは必要だろうと思われる事項

1.本来の根管のネゴシエーションを完了していること
2.根尖部を含む機械的清掃によって感染源を除去すること
3.徹底的な根管洗浄を行うこと
4.根充による根尖部の緊密な封鎖がなされていること


書くのは容易いが、実際に行うは難し。見た目上は達成できていても、根管の中で実現できていないことが多いようだ。しかし、これを達成できると、生体の庇護の下にある根尖歯周組織の回復が始まる。あなたは、根尖の透過像が小さくなっていく経過を目撃することになる。



【1.本来の根管のネゴシエーションを完了していること】

ネゴシエーションは、失活歯のバージン・キャナルであれば抜髄時のそれとあまり変わらない(幸運に感謝しよう)が、前医が触れた痕跡があったりガッタパーチャが充填さえている根管では難易度が跳ね上がる。感染根管を気持ちよく制するにはネゴシエーションは欠くべからざる事項であるから、レッジやステップやパフォやガッタパーチャらの存在は障害でしかない。高度な石灰化による閉塞で根管を見つけられない場合もある。これらの障害をクリアできず、歯冠側側からの根管治療を諦めざるを得ない場合もあるから、感染根管治療の難易度が高いのは必定といえる。

ガッタパーチャが充填されている根管を攻略していく場合は、繊細な根尖部を除いた範囲のガッタパーチャを機械的器具で可及的に除去した後、根尖部を手用ファイルで穿通させるのが常道と思われる。ここでGP溶解剤を用いる場合もあるし、用いない場合もある(GPソルベントやユーカリソフトは、期待するほどGPを溶解しないし、根尖から漏れた場合の根尖歯周組織へのダメージが怖いので私は殆ど使用することはない)。

根管口から繊細な根尖部付近までのガッタパーチャをゲイツバーやGPXで除去し、おおまかに除去ができたと判断したら#15マニーKで穿通を狙う。このときのファイルの動かし方はWacth-Winding(錐揉み)を主体とする。ファイルがガッタパーチャに食い込む感触が得られればしめたもので、そのまま穿通させられる可能性が高い。ガッタパーチャへのファイルの食い込みが得られそうになければ、ファイル先端にプレカーブを付与し、ファイルがガッタパーチャに食い込む場所を探す作業に入る。食い込んだ感触が得られれば、Wacth-Windingで穿通を狙う。もっといい方法がありそうな気がするが、現時点ではこの方法で行っている。



【2.根尖部を含む機械的清掃によって感染源を除去すること】

まず、根尖部を治癒に導くために口腔内を経由した根管治療をおこなうとすると、患歯と根管口の周囲は歯科医師の作業場である。根管の中に攻めていく前に、この作業場を徹底的に整理することが不可欠である。具体的には軟化象牙質を徹底除去することで、新品のスチール・ラウンドバーを用いると効率良く作業が進む。根管口周囲がアイボリーな、健全象牙質で囲まれた状態にまず整えてしまうことが不可欠なのである。痛みを伴わない場合の初回時の感染根管治療では、ここまでを確実・完全に終わらせることを至上にして良いほどの重要なステップである(とかく等閑になりがち)。これをして、ようやく、根管内に移ることができる。

根尖のどこまでを攻めるのか。歯科医師により様々な考えがあり、各々が、それに基づき行っている。機械的拡大をすればすメア層ができるのでなるべく触らないとする考えもあるし、感染源は頑として徹底除去すべしと意図的な拡大はやむなしとする考えもある。どちらも、根尖孔は破壊したくないので大事にする、という考えが基本にある点は一致している。

根管内における感染源は、生体が処理することができないので歯科医師が除去することが基本であることはいまだに不変の理念であろう。その一方、最新のインスツルメントを用いても、結局のところ、根管内の全てを触る(機械的除去)ことはできないことも明らかになったことから、根管内から感染源を完全に除去することは理想であって現実でなく、しかし、それでも感染源を可及的に除去することで生体の治癒力が勝れば根管治療は成功に向かうものである、と考えられるようになっている。というか、私がそう考えている。根尖孔は重要であるし、不用意に触る(拡大する)べきではないが、必要とあれば拡大して、感染源を除去する必要があると考える。仮に根尖孔を大きく拡大して不自然な状態にしてしまっても、そのことが原因で予後が特別に悪くなる印象は抱いていない。治癒に至らない場合は、パフォや破折といったクリティカルな要因、根管洗浄が見かけだけで根尖部にdebrisを取り残していることが疑われる。

抜髄時は、生理学的根尖孔は可及的に拡大しないよう努める。感染源の主体は歯髄であるから、象牙前質を含めて歯髄を機械的に除去すれば目的は達成されることになる。生理学的根尖孔を拡大する必要性はないと考えられる。

感染根管治療では、生理学的根尖孔から解剖学的根尖孔までの歯質も感染源であると考えられるから、根尖孔を意図的に拡大する必要性があると考えられる。少なくとも生理学的根尖孔を30号以上のファイルで通過する必要があるから、ROOT ZXで言えば0.5の値点(38μA)を超えたファイル操作をすることになる。慢性炎症の根尖病変による根尖部の吸収や破壊が生じていることもあり、いずれにせよ、感染根管治療時のファイル操作はシビアである。

重篤な感染根管では、生理学的根尖孔を超えて操作したファイルの先端に汚染された象牙質の削片が付着してくるのを観察することができる。私は、この部分まで拡大しないと感染源の除去ができていないと判断する。代償として、生理学的根尖孔が破壊され、根尖部が大きく拡大されることになるけれども、感染源の機械的除去を優先したいからである。アピカルシートを形成できたと思っていたら、その部分が感染象牙質で脆くなっていたことが原因で、意図せずファイルがアピカルシートを貫いて破壊してしまうこともある。どちらにせよ、根充前の根管の根尖部は「大きく」なり、緊密な封鎖は難しくなる。この場合の根充方法は後述する。



【3.徹底的な根管洗浄を行うこと】

根尖部の感染源を除去すべく機械的拡大を行うと、有機質残渣や象牙質の削片(牙粉)が入り混じった debris が発生し、機械的拡大を受けた根管壁にはスメア層が生じる。洗浄の基本は大量の水で洗い流すことであるが、水だけで debris やスメア層を除去しきることはできないことは明らかである。古典的には、オキシドールとヒポクロリットによる交互洗浄が行われてきた。このうち、ヒポクロリットは現役で、いまだに汎用されている(コストが安く強力な有機質溶解作用と殺菌力があるから)。

現在のエンドにおける根管洗浄のスタンダードは、用いる洗浄液に

・17%EDTA
・0.5-10%のヒポクロリット

洗浄方法としては

・ガッタパーチャポイントを上下させる
・イリゲーション・ニードルを用いたシリンジ洗浄
・キャビテーション作用を目的とした超音波洗浄
・積極的な吸引を加味した洗浄

概ね、このようなところのようである。

何を用いてどのように根管洗浄を行うかは、術者により様々であるが、エンドチップを装着したエアスケーラーで根管洗浄を行うドクターが多いかもしれない。理想的には、吸引を加えた洗浄法であろう。ENDO-VACやQuick-Endoなど、製品化され購入できるものもあるが、あまり広く採用されてはいないようだ(コストと手間の問題。自費はともかく保険診療でこれを用いられる先生は変態紳士であろう)。

なお、私はイリゲーション・ニードルを用いたシリンジ洗浄を現時点の根管洗浄のメインに据えている。吸引を加味した洗浄のための機器が必要だ理解してはいるものの二の足を踏んでいるところ(デモ機で確認したいのだが、借りられない)。根充前にヒポクロリットを満たした根管に根充用のガッタパーチャポイントを上下させながら、「Dr.Ruddleが開発したENDO-Activatorを買おうかな…でも、あれは吸引効果はないしな…」と思う日々である。ご存知のとおり、ENDO-Activatorはキャビテーション作用のない攪拌効果しか期待できない。攪拌作用は重要だが、それで浮き上がったdebrisを根管内に排除させることの方が遥かに重要であろう。Dr.Ruddleの論文(ENDODONTIC DISINFETION - Tsunami Irrigation)を読む限り、使いやすそうで効果的な器具に思えるのだが宣伝記事かもしれない。

余談はさておき、私自身が行っているイリゲーション・ニードルを用いた根管洗浄と注意していることについて述べたい。

用いるイリゲーション・ニードルはラウンドエンドのダブルホール処理されたものである。ニードルのゲージは、27Gと30G。浸麻針のような太さということになる。27Gはヒポクロリット、30Gには機能水(洗い流すだけの効果しか期待していないので水でもいいしオゾン水でもいい。食塩水を用いることもあるが、EDTAやヒポクロリットと同じで電気リークによりEMRが不安定になりがち。ラバーダムをすれば問題ない)と17%EDTAである。

ラウンドエンド処理されていると、根管壁に引っかかることなく、スムースに根尖部まで挿入できる。ダブルホール処理を選択するのは、洗浄液を根尖へストレートに押し出したくないための保険でもあるし、側方部へ流出させることで還流作用を期待したいからである。作業長遵守のためにラバーストッパーを付けると良い。
Feedの「イリゲーションニードル(中国製)」Ciの「Ci イリゲーションニードル(韓国製)」のどちらかを購入すれば良い。ニードルを曲げて角度をつければ臼歯部の根管にも容易にアクセスできる(曲げ直しは厳禁であることは言うまでもない)。シリンジは、ルアーロックのディスポシリンジで充分である。

30Gの太さが具体的にどのようなものかというと、30号で拡大した部分まで到達する太さである。最近のNiTiファイルは、25/.06-8で根管拡大形成を仕上げて終了、というものが多いと思われるが、その場合、30Gでは直前までしか到達できないことは覚えておく必要がある。25号で拡大した部分にニードルを到達させるためには、31Gが必要であるが、31Gは医療用の規格だなんだの理由から、入手できそうなものはウルトラデントのナビチップ31Gサイドポートぐらいしか見当たらない。これを持ちいると、25号で拡大したところまでニードルを到達させることができる。ただし、高価であり、強度的に不安である。根尖部を30号まで拡大するか、ニードルの完全な到達を諦めて30Gを用いるのが現実的だろう。

根管洗浄は頻繁に行う。ファイル操作を終えた都度、根管内を洗浄することを心がけるべきである。目詰まりを防止したい一方、容易ではない根管内の debris 除去を洗浄回数でカバーする狙いがある。NiTiファイルで拡大形成した後に根管洗浄を行うと、洗浄液に混じって削片等がフワッと浮き上がってくる様を観察できるはずだ。これを除去したいのであるから、根管洗浄を行う際は、患歯にバキュームを当て、洗浄液が溢れ出てくる側から吸引することが重要である。余計な場所への漏れを防ぐ意味もあるが、浮き上がってきた削片を洗浄液ごと吸引したいからだ。これがうまくいかないと、せっかく浮かび上がった削片は根尖方向に降りて行ってしまう。当院のバキュームの吸引力は弱いので、外科用のサクションチップで吸引せざるをえない場面が多い。

ちょっと根管壁をファイルで触っただけでも、同じ現象を観察できることから、根管治療は思いのほか根管内に debris を発生させていることがわかる。これらを除去し、スメア層を除去し、ヒポクロリットで消毒しなくてはならない。いずれにせよ、根管治療は感染源除去という治療行為に伴って発生する debris との戦いでもある。

一生懸命やってもうまくいかないことがあるのがエンド、という言葉がある。これの正体は、熱意ある徹底的な感染除去に伴って発生してしまった debris の取り残しではないか。いい加減にやってもうまくいくことがあるのがエンド、という言葉がある。これは、根管壁に触れる機会が極めて少なかったことから、感染源の除去の是非はともかく、debris の発生が少なかったからではないか。これは、小林千尋先生の名著『根管洗浄―よりよい治癒を目指して』の「はじめに」に記載があり、私が膝を打った考察である。



【4.根充による根尖部の緊密な封鎖がなされていること】

以前はNTコンデンサーやパックマック用いたオブチュレーション(サーモメカニカル法)を頻繁に行っていたが、長さのコントロールがシビアな点、シーラーはともかくガッタパーチャを溢出させるリスクが不安要素であった。反面、巧くできれば手早く見栄えの良い術後写真が得られる方法でもあるのだが、根充後の写真が格好良かったり美しければ良い根充と評価できるわけではない。根尖を治癒に導く根充、根尖病変を作らなかった根充が良い根充と評価される。

thermo-mechanical.jpg
見栄えは悪くないが…いつもうまくいくとは限らない


最近は側方加圧充填とFPコアキャリア法で根充するケースが多くなった。長さのコントロールが容易な根充が良いと考えるようになったのである。根尖部を大きく拡大することになった感染根管治療の根充ではFPコアキャリア法を選択し、それ以外は側方加圧を選択している。

まず側方加圧充填だが、殆どのケースに対応できるほど高い汎用性を有する優れた方法で、歯学生の殆どが実習で習うテクニックであるのも道理である。ポイントトライでオーバーがあった場合、マスターポイントを引き抜くことで簡単にリトライに移ることができるのは優れた長所だ。根管充填の基本は側方加圧充填であるのは間違いない。一方、「適切な側方加圧充填」を行おうとすると、望ましい根管治療が達成されていないと不可能であることも事実である。テーパーを設けた綺麗な根管形成がなされていないと、スプレッダーを根尖付近まで挿入することによる根尖方向への加圧が発揮されないしアクセサリポイントを挿入するスペースも得られない。マスターポイントをずらさずにスプレッダーを操作してアクセサリポイントを充填していかなくてはならない。その結果に自信を持って側方加圧充填を行えている歯科医師は、実はかなり少ないのではないか、と思う。初心者向けの根充法とされていながら、実はかなり難しいテクニックなのではないか。

さはさりながら、汎用性の高さ、マスターポイント試適による長さのコントロールが容易な点、ポイントを根管口付近で切断した後にダウンパックを行うことでCWCTに移行することができる(ヨシダのDentalProductNews 2015年12月号の橋爪英城先生の記事「ラテラルからバーチカルへ」を参照すべし)ことなどは、他の根管充填法に比べ明らかな長所である。

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80号のフレックスポイントネオを使用してのFPコアキャリア法


感染根管治療で根尖部を大きく拡大することになった場合は、側方加圧充填でも良いのだろうが、私はFPコアキャリア法を選択する。この方法は簡単に説明すると、サーマフィル変法およびモディファイドである。サーマフィルは、専用のプラスチック芯棒にガッタパーチャがコーティングされたものを充填するものだが、FPコアキャリア法は、フレックスポイントネオの50号以上のポイントに、根充直前に東洋のオブチュレーションガッタソフトをコーティングして根充する。どちらも専用の器具機材が必要だが、コストの面を考えると、FPコアキャリア法の方が融通が利く面が多い。根充直前にフレックスポイントでの作業長の確認ができる点、オブチュレーションガッタソフトをコーティングすることで、その抵抗により、ポイントが根尖よりオーバーすることが防止される点、アカンと思ったらポイントを引き抜けばリトライに移れる点が気に入っている。

おおまかな手順は以下のとおり
a.アペックスは、#55以上の拡大が必要
b.ポイントトライ、作業長と一致していることを確認
c.根管洗浄、乾燥
d.シーラー塗布
e.東洋のオブチュレーションガッタソフトをコーティングして挿入

具体的な内容は以下のとおり
a.フレックスポイントは、50号以上でないと、オブチュレーションガッタの熱でへしゃげて作業長まで挿入できない。50号でもギリギリなので、私は、最低限、55号から行っている。55号のフレックスポイントネオはガッタゲージで先端を切断して用意する。この場合、アペックスは60号の拡大が必要である。55号ジャストだと、オブチュレーションガッタの抵抗で作業長まで到達させられないからである。大きく拡大しておけば安心だが、オブチュレーションガッタの収縮を考慮すると、できる限り拡大号数と選択したポイントの号数は近い方が望ましくなる。

b.アペックスの号数の、ワンサイズしたの号数のポイントを第一選択にする。作業長どおりなら、ポ油性マジックでポイントに作業長を示すマークをつけてマスターポイントにする(根充時に長さが分からないからつけておくと安全)。

c.根管洗浄は、化学的洗浄がメインになり、EDTAとヒポクロリットをメインに用いる。順序の基本はEDTA↪︎ヒポクロリット↪︎EDTAである。一度、ブローチ綿栓で根管壁を強く拭くように清掃しておくとよい。ヒポクロリットを根管内に満たしたら、マスターポイントを根管に挿入して上下させて攪拌させる。根管内とマスターポイントの消毒を兼ねる意味合いで、ヒポクロリットを満たした根管にマスターポイントを挿入したまま時間を置くのもよい(口腔内に漏れないように注意)。根管乾燥は、滅菌ペーパーポイントで行っている。

d.シーラーが根尖病変を治すわけではない。熱に強く、ノンユージノールの操作性のよい材料を選択すればよいと思う。最近のスタンダードは、AHプラスとMTAフィラペックスであろうか。FPコアキャリア法は根尖部にシーラーが溢出しやすいので、シーラーの塗布はソコソコでよい。

coating obturationgutta.jpg

e.新品のストッピングキャリアに東洋のオブチュレーションガッタソフトを入れ、先端部を熱すれば使用できる。熱したオブチュレーションガッタにフレックスポイントネオを漬けるようにコーティングして用いる。

そのまま根管内に挿入していけば、作業長の長さまで達するはずである。この時、根尖部は大きく拡大されていることから、シーラーの溢出により根充時と根充後に痛みを訴えられる場合が多いことは注意が必要である。根充後に痛みが出ても、明らかなオーバーや溢出がなく、感染源が除去されていれば次第に痛みは引くので心配はいらない。ユージノール系シーラーは根尖への溢出で強い痛みを惹起するので使用するべきではない

FP_core_carrier_02.jpg
60号のフレックスポイントネオを使用。シーラーはMTAフィラペックス



根充後の根管は、コロナルリーケージのリスクに常に晒されることになる。
仮封、支台築造、補綴に注意を払っていくことになる。歯科治療は各ステップの積み重ね也。
 
posted by ぎゅんた at 23:07| Comment(4) | TrackBack(0) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする