抜髄 on "My Way"

shinshin先生よりお寄せいただいたコメントから、今一度、自分の抜髄手技を見直すことにした。昔に（書いた記事）比べて、使用する器具と材料などに変化があるからである。EMRはモリタのルートZXを使用している。

１）天蓋を除去し、髄室開拡
　冠部歯髄の除去を含む。まだネゴシエーションはしない。

２）根管口明示とコロナルフレアー形成
　ゲーツグリデンドリルを使用する場合は　#2→#3→#4→#3→#2　の順で拡大。高齢者の大臼歯の抜髄のように狭窄が強いと#2すら入らないこともあるがそれはそれ。手っ取り早く35/.08などのロータリーファイルでフレアー形成することもある。まだネゴシエーションはしない。

３）ネゴシエーションへ
　X線写真上で通常の太さの根管であれば、#10Kファイル（マニー）を、細めの根管であれば#08Kファイル（マニー）を選択する。根尖部に湾曲があっても、まだプレカーブはつけない。ファイル先端にRc-Prepを少量とり、EMRクリップで把持しながら根管に挿入して、根尖へと向かわせる。この時、回転させないことを心がける。

　穿通する直前の位置でファイルを止めて、コスモデンタルサージ「歯髄焼灼」で一回、通電させる。通電させたあと、そのまま穿通する。これが理想パターン。実際には根管がキツくて、根尖部までファイルを到達させることが困難なこともある。ファイルを挿入してすぐにキツめの根管だと分かったら、無理して攻めず、直ぐに引き抜いて#08Kに切り替えてリトライする。それで根尖まで到達するなら、穿通させる直前の位置でコスモデンタルサージ「歯髄焼灼」で一回、通電させてから穿通する。
　
　キツめでそのまま直に根尖部までファイルが進まない場合は、ファイルを押し引きの動きで到達させる。重要なのは、決して回転させないことである。

　X線写真上で根尖部根管に強い湾曲が見られる場合は、ファイルがストレートだと穿通できないことがあるので、その場合はプレカーブを付与する。穿通は、ファイルの押し引きで達成させる。押し引きで頑張って、どうしても駄目そうであったときに初めて、回転させてファイルを根尖方向へ進ませる。

　穿通できたら、ファイルをすぐに引き抜かず、そのまま1mmの範囲でラスピング運動させて「通路」の確保を確実にする。このとき、ファイルが根管内⇆根尖外と移動するのでEMRがピーピー鳴る。ファイルを引き抜いたら、ファイルの曲がりを確認する。緩いカーブ程度ならファイルに「印象」されるからである。

４）更に#10Hファイル（THOMAS）でもラスピング運動
　#10から#15に移行する際のファイル先端径の増加率は50%もある。#10のKファイルが簡単に穿通しても、#15のKファイルだと途端に抵抗が大きくなって根尖に到達させ辛いことが多いことがしばしばある。これは、号数を上げる前のちょっとした拡大を狙った行為である。

５）#15Kファイルを根尖まで到達させる
　すんなり穿通したらそれでよし。穿通しないなら、EMR0.5の位置でターンアンドプル。次の号数へ移る前に#10Kファイルでリカピチュレーションを行う。

６）#20Kファイル、#25KファイルをEMR0.5の位置でターンアンドプル
　ファイルに多少の抵抗があっても構わないが、あまりに抵抗が強い場合はファイルのピッチに「延び」が観察できるのですぐに分かる。根尖に湾曲があればファイル先端にカーブが印象されてくる。キツいなら無理せず前の号数に戻りファイリング。湾曲があるなら、その方向を確認して、極力、回転運動させないように努める。リカピチュレーションは忘れずに行う。

７）NiTiによる機械的拡大形成
　#25KファイルでEMR0.5の位置を作業長にして、少なくともそれを越えないように一度、プロテーパーネクストX1を到達させる。その後、リカピチュレーション。これだけでも手用ファイルの操作が格段に楽になる。

８）アペックスの仕上げへ
　根管内に歯髄残渣がないことをファイルの感触で判断しつつ、#30以降でアピカルシートを作っていく。#30以降はEMR1.0の位置を中心に設定する。根尖部の根管洗浄を考慮すると、アピカルは最低でも#35の拡大が必要なので、アピカルシートは最低でも#35に仕上げたいところ。抜髄処置であれば、根未完成歯や上顎前歯部、大臼歯口蓋根でもなければ#35までの拡大で充分だと思われる。リカピチュレーションする。

９）根管洗浄、仮封
　経過をおいて次回に根充できるように仕上げておく。EDTAとヒポクロのゴールデンコンビがベターな選択。EDTA洗浄、キャナルクリーナーを少量つけたブローチ綿栓で根管内を拭く（時計回し）。再度、EDTA洗浄。根貼にはキャナルクリーナーを用いることが殆どである。根管口の上あたりに適当に置いておく。厚み3mmを確保できる4壁性窩洞なら水硬性セメントで仮封。封鎖に不安を覚えるならテンポラリセメントソフト。一週間以上の期間があくならベースセメント。


（解説）
根管口を発見するとすぐにファイルを通したくなるが、抜髄根管といえど、少なくとも歯髄には細菌感染があるものと考えなくてはならない。ある程度、歯髄を機械的に除去してからネゴシエーションしないと、感染を非感染状態の根尖歯周組織に送り込む行為になってしまう。冠部に比べ感染の程度が弱い（傾向にある）根尖部歯髄であっても感染していると考えるべきで、これをギリギリまで除去してから穿通させるべきであろう。私はコスモデンタルサージを所有しているから、穿通直前に通電することで根尖部歯髄を熱で殺菌してから穿通している。と同時に、通電によりファイルで触れることのできない側枝の歯髄を熱変性を狙っている。

ファイルが根尖から穿通しているのであれば、回転運動を付与しなければ特に根管からの逸脱は起こらない（強い湾曲があれば外側を削るが）。この操作により根尖歯周組織に機械的刺激と損傷がもたらされるのは事実だが、せいぜい1mm程度のオーバーであれば大きな術後疼痛にはならない。根管内の感染を根尖歯周組織に送り込んだ方が遥かに強い痛みになるはずだ。

ネゴシエーション時にファイルを回転させないことに拘泥しているのは、尊敬する東海林芳郎先生のエンドセミナーでの教えを遵守していることもあるし、ネゴシエーション前の時点でファイルを回転させまくると、本来の根管の走行を破壊することが原因でネゴシエーションとその後のファイル操作を神経質にすると考えているからである。#10および#08のKファイルの押し引き操作でどうしても穿通できない場合に限って初めて、ファイルを回転させてネゴシエーションを狙うべきである。


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根管貼薬剤とカルシペックスについて

　断捨離のできない親父が珍しく掃除をしているなと思ったら、「カルシペックスについてこれ要らんか？」と手渡されたのが記事冒頭の写真にある資料である。なんか古臭いなと思ったら、2000年前後のものである。カルシペックスが発売されたのは1998年ごろ。順当に売れて、臨床評価され始めた頃の資料だと思われる。早速、読んでみると面白い。これを捨てるなんてとんでもない。私もまた、断捨離ができない。

　根管貼薬剤になにを使用するか。昨今では水酸化カルシウムが第一選択の認識が広まったこともあって、もはや論じられることすらくなったようだ（多分）。ハイハイ、水酸化カルシウム水酸化カルシウム、というやつである。

　私が学生時代の頃は、FC、FG、CC、JG、クレオドン、メトコール、クロラムフェニコール、テラコートリル・軟膏、カルシペックスなど様々な根管貼薬剤が揃えられていて、どれを、なぜ選択するのかを外来見学レポートに何度も書いた覚えがある。学生教育の手前、ブローチ綿栓とFCで貼薬されている先生が多かった気がすることも併せて思い出す。

　研修医になり実際に自分で根治をするようになったとき、根貼に何を用いるかについては、最初は持てる知識を動員して使い分けしていた（つもりになっていた）けれども、次第になおざりになっていった。それは、次第に選択する薬剤が限られてきてルーチン化すること。根管治療の技術があまりにも未熟で貼薬剤の選択云々が結果に結びつく水準にさえ至っていなかったこと。また、根治の成功が貼薬剤によりもたらされるものでないことを身体で理解しはじるからであった。

　実際のところ、貼薬剤が根治を治癒に導くのではなく、人為的に無菌的に整えた根管にすることで生体が歯根を許容してくれるだけのことだ。突き詰めれば、貼薬剤は生体にとって異物であるから、使用しない方がよいのかもしれない。けれど、現実的に無貼薬およびドライコットンで終えると細菌の増殖を許してしまうリスクが高くなることから推奨されない。根管貼薬剤より望まれない異物は細菌である。「エンドは無菌的に」は原則であって実現するのは難しい。現実的に根管を無菌状態にするのは不可能であろう。生体が優に許容できる範囲まで細菌レベルを激減させて、増殖の余地を許さないよう根管を埋めて根尖歯周組織との交通を遮断する（根管充填）させているのが実態となる。偉そうにこう考えるようになったのは最近のことだが。

　目下のところ、私が用いている根管貼薬剤としては、殆どキャナルクリーナーと水酸化カルシウム（カルシペックスではなく、水酸化カルシウムとプロピレングリコールを混ぜたもの）のふたつである。どちらもシリンジ注入で根管口直下あたりに置く感じで使用している。薬効は特別に期待しない。次回治療時までの間にコロナルリーケージがあった時に、根尖方向への汚染を最低限に食い止めてくれれば有り難い程度の狙いしかない。そして、どちらを選択したにしろ、臨床的差異を感じることがない。（本来はそうすべきであるが）根尖ギリギリまで貼薬剤で満たすのは、得られるメリットに対してデメリットが多すぎる気がしてならない。そして、根管貼薬剤になにを使用するべきかアレコレ拘泥するよりも、根管洗浄の方が遥かに重要なステップであると考えている。

　カルシペックスは優れた造影性と操作性を有するが、その実は硫酸バリウムその他（シリコンオイル？）を含有することから水酸化カルシウムの含有率が低くなっており、根管からの除去が困難になっている点が気にかかる。カルシペックスで仮根充していた患歯をいざ根充する際には、根管洗浄だけではカルシペックスを除去しきれないので機械的拡大を含まなくてはならなくなる。また、根尖外に溢出させると強い痛みを惹起すると報告されていることにも注意が必要だ（水酸化カルシウム単体であれば根尖外に出ても炭酸カルシウムになり痛みは軽微で済む）。私は一度、下顎大臼歯の根貼に用いたカルシペックスが下歯槽管にまで溢出した事例を耳にしたことがある。注入シリンジを太い根尖孔に位置させて押し出してしまったのだろう。根貼といえど薬剤を使用するのだから、我々常に慎重であらねばならないし、フェイルセーフであるよう自分の手技をアレンジすることも必要だろう。

　ひとまず、根貼には水酸化カルシウムを用いるのが間違いがない。その場合は、カルシペックスの資料に記載があるように、最低でも一週間以上は適応させるべきである（あまり短期間に貼薬交換を繰り返す必要はない）。そしてその際は、確実な薬効を発揮させるためにスメア層を除去しておく必要がある。

　目下、私は根尖溢出時のリスクと除去性が悪いことが気になってカルシペックスを根貼に使用してはいない。繰り返すが、根管貼薬剤の選択云々よりも、根管洗浄の方が重要であろう。また、緊密な仮封ができなければならないことも言うまでもない。


※日本歯科薬品（NISHIKA）に怒られそうな記事を書いているが、当院には乳歯根充と造影性を要する仮根充用としてカルシペックスを常備している。

えっ キシリトールで和菓子を！？

　幼馴染が継いでいる和菓子屋へどら焼きを買いに行きました。私が食べるのではなくて、お世話になっている外注技工の担当者が甘党（和菓子好き）なので差し入れ用というわけです。

　甘いものなど女子供の嗜好品に過ぎん！と腕を組んで豪語するのは昔の頑固オヤジぐらいのもので、現代は、老若男女とわず甘いお菓子を「スイーツ」として楽しむ時代であります。私が子供の頃は、男が甘いものが好きというのは「男らしくない」と、どこか憚られていたのを懐かしく思い出します。甘党の男性は住みやすい時代になった、と言えるかもしれません。

　歯医者からすると「甘いもの」はイコール白砂糖を連想してしまうわけで、言ってみれば敵でありますが、甘党の歯医者が多いのも厳然たる事実。とはいえ、虫歯まみれの歯医者もまた、いませんから（多分）、重要なのは俺はいいんだ理論ではなくて砂糖の摂りかたであることは論を待ちません。従って、歯医者は治療だけでなく患者さんの食生活指導もするわけで、特に小児に対しては、保護者を含め慎重に託宣せざるをえません。端的にいえば摂取回数を減らすことです。

　ここで話は変わって、毎度、プラークがべったり付着し続けている患者さんの話になります。甘いものを控えることの重要性を説き、ブラッシングにてプラークを機械的に除去することの必要性を説き、口呼吸を鼻呼吸に改めてもらい、診療の都度ポケット洗浄でプラークを除去し続けていた人です。こちらの話もよく理解し、ブラッシングも頑張っておられる様子なのですが、一行にプラークの取り残しが減る気配がない。ハテこれはなにかがおかしいと、患者さんと改めて食生活の話に戻りましたところ、なんと日に7、8回飲む珈琲に砂糖をドバドバいれていることが判明しました。「ブラック珈琲だから砂糖をいれても大丈夫かなって」とは本人の弁。そういう考えもあるのか。

より詳しく話を進めましたところ

・珈琲を飲むのをやめるなんてとんでもない！
・甘くない珈琲を飲めなんてとんでもない！
・でも、このままでは危険なのは分かった

このように整理されました。

　このような場合、砂糖の代替としてキシリトールを用いるのが患者さんにとって最も優しい解決策になると思われます。なので、キシリトールについて説明をし、珈琲を飲む時に用いる砂糖をキシリトールに替えてもらうことを提案しました。この方の場合、使用していた砂糖の量が尋常でありませんから、キシリトールの推奨摂取量5g〜/日を余裕でクリアできます。そのまま三ヶ月以上続けてもらえれば、非感受性のミュータンス菌が増殖することによってう蝕の発生を予防できるようになります。結果的に不溶性グルカンが作られる量が減少することで、プラークの減少につながることも期待できます。

　キシリトールは砂糖に比べて高価ですが、この患者さんは実行に移してくれました。使用したキシリトールはSpryのキシロスイート（454g）です。砂糖替わりに使用してもらうには使い勝手も同じでなくてはなりません。この方はキシリトールへの切り替えが上手くいき、結果、驚くべきことにプラークの取り残しが激減しました。写真比較できなかったことが心残りなぐらいです。たまたまブラッシングが上手にできていた可能性もありますが、真偽のほどは今後の口腔内の様相から確認できることでしょう。

良好な結果につながったポイントは

・珈琲に入れる分には、甘みが砂糖に似ていた
・日に何時もキシリトール入り珈琲を口にする
・そのうえ摂取量が多い
・砂糖の摂取と違って、口と体に悪いことをしていない安心感（先生に怒られない）があった
・お腹が緩くなるなどなかった

およそこんなところでした。不満は、砂糖に比べてコストが段違いなことです。

　甘さに関しては、砂糖と比べキシリトールは僅かに劣りますから、砂糖使用時と同程度の甘さを実現するには、使用するキシリトールの量は多くなります。

　キシリトールを摂取してもらう際のメリットとデメリットは、患者さんに説明するうえで必ず抑えておかなくてはなりません。論文から引っ張ってくる情報に加えて、自分自身も使用してみた感想を加えるとよいでしょう。また、A4用紙一枚に収まる程度に要点をまとめた文書を提供すると喜ばれます。


　ふと、砂糖に代わってキシリトールを使用した和菓子を拵えてもらえないものだろうかと考えました。ただ、和菓子を毎日食べ続ける人は、砂糖入り珈琲を飲む人より遥かに少ないだろうし、また、和菓子職人は砂糖の選定に矜持を持っておられるでしょうから、この提案など一蹴されるでありましょう。キシリトール100％の「歯医者さんが作ったチョコレート」を見る限り（砂糖を使った）本物と遜色ないものが作れそうな気がするんですけども、所詮は門外漢の浅慮ですかね。
　

ボウリングも球技です

今週の週末には北陸地区の歯科医師のお祭りであるデンタルショーが開催されるのです。土曜日は診療がありますし、診療後に向かっても間に合いません。畢竟、日曜がデンタルショー本番ということになりましょうし、主催側もそれを承知なので目玉公演などは日曜に設けていたりするのです。

今回はなんと、日本の多くの歯科医師が尊敬し続けている月星光博先生の公演があるのです。これは間違いなく大目玉でしょう。満員御礼は必定であります。

そんなおり、歯科医師会のボウリング大会の参加を依頼されました。ボウリングなんぞスコアが100いったら万々歳クラスの下手くその私が出かけて行く場ではありませんが、頼まれた以上は断れません。ガターさえ連発しなければみんな怒らないであろう。…多分。

問題なのは、ボウリング大会の曜日がデンタルショーと同じで開催時刻が月星先生の公演と被っていることです。私は胃が痛くなりはしなかったが、複雑な心境になりました。

さてボウリング。最後にプレイしてもう10年近く経っているわけで、いきなりぶっつけ本番は危険する。隣のレーンに暴投するやもしれぬし足に球を落として骨にヒビをいれるかもしれん。すわ私は身震いがしたので、友人らを誘って練習へ。ガターを出さないようにするには、とにかく投球フォームをチェックし、悪癖を是正し、メンタルを強く保つことであります。もう若くないのに４ゲームほど費やして、なんとかガターだけは最低限に抑えて、地道にスコアをあげて行ける程度に投げられるようには調律できた（つもり）。

ボウリングひとつとってもこれなんで、どうも球技は肌に合わない模様。
野球、サッカー、ゴルフなんぞプレイしたら瞬間蕁麻疹がでて卒倒するんで禁則事項です。


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