2014年06月29日
学術講演会受講「患者さんに評価される歯科医療を目指して」
演者の高橋英登先生は、第一級の精鋭の臨床医であられると同時に優れた指導者であります。日本歯科評論で保険診療について舌鋒鋭い論文を執筆されていることから、ご存知の先生も多いことでしょう。
モリタ友の会のセミナーで、9/28(Sun)に大阪で高橋秀登先生のセミナーが予定されており(講演タイトル:「増患、増点、増収をもたらす患者納得診療」)、当初はこれに参加する予定であったのだが、浅野歯科産業主催で金沢で講演してくださることから狂喜して参加したのであった。
結論から述べると、有意義で実りある講演であった。
今回の保険改定の見直しと増点ポイントの解説、明日からすぐに診療室で使える印刷物たち。それに3Mのスコッチボンドユニバーサル・アドヒーシブの試供品までついてきた。これで参加費は5400円だった。価格崩壊してはおらんか?
ネタバレは防がねばならないが、とにかく実践的・実用的な内容であった。先生の著書「増患、増点、増収をもたらす患者納得診療」の内容+αの講演と言えなくもない。だが、尊敬する先生が目の前でその内容を語られることにより得られる躍動的な刺激はまさにプライスレス。とにかく話が上手で知的で興味深くて面白いのである。スライドが流れて解説が続く官僚的な、平坦で退屈な講演ではない。私は、講演会はシリアスに徹した真面目一辺倒なスタイルおりも、明るく時折大きな笑のあるものが好きだし理想的な講演会だと考えている。他人を笑わせることは難しい。だからこそ、他人を笑わせる話のできる人は素晴らしい人材であるし、人々は笑わせてくれる人を求めるからである。
情熱と誇りを持って歯科診療に従事し続けてゆきたいと鼓舞される有意義な講演会であった。
2014年06月26日
異性化糖〜市民病院内の自販機にラインナップされているジュースを見て
痛風でしょう、というわけで投薬(フェブリク)が始まり一ヶ月弱。今日は採血で市民病院に訪れる。相変わらずの「二時間待ち3分診療」である。ふぁっく。
結果、尿酸値は0.2mg/dlしか下がってない。フェブリクが体質に合わず効いていないのか、相変わらず食生活に問題があるのか分からない。とりあえず半錠/日だったフェブリクは一錠/日に変更になった。どうなることやら。痛みは、どうも内踝の下あたりに痛いところがある。よく歩いた翌日にきまって痛くなる。痛風の痛みとなにか違う。過去に左足の舟状骨骨折の既往があり、正しい歩行ができなくなっている可能性があり、その結果、左足がオーバーロードして痛みが出るのではないか。ひょっとして有痛性外頸骨じゃないかと疑うも素人考えに過ぎない。そして、僅かに基準値をオーバーしている尿酸値は無視できない。痛風とのダブルパンチで痛んでいる可能性もある。一方で eGFRが低くクレアチニンが高いままなのも気になる。医師はなにも言わんかったが、これは軽度の腎臓障害を疑うんじゃないの?俺は胃が痛くなった。
ところで、病院内には自販機が設置されていて平然とジュース類が販売されいるのは如何なものかと思ってしまう。ジュース類、ことにブドウ糖果糖液糖が使用されているものは健康に著しい害をもたらすものと私は考えている。歯科じゃないので患者さんは好きに甘いものを食べてOK!と考えているのではあるまいか。それとも、自販機設置による僅かな利益の優先か。甘いものを含む間食の取り過ぎが現代人の多くの病気の原因ではないのかと私は常々、考え込んでしまうのである。
今回は読み苦しい内容となるのを承知の上で、私の考えを書き殴らせていただきたい。
どうせ診察まで待ち時間がたっぷりとあるのだ。
まず、ブドウ糖果糖液糖なる甘味料は、多くは清涼飲料水に含まれている。
誰しもコーンシロップのことはご存知と思うが、これはトウモロコシのデンプン(コーンスターチ)を化学的に処理して得られた糖液のことである。砂糖よりもコストが安く大量に作れることから、特に米国で大量に生産される。いまでは食べられないほど不味い遺伝子組み換えされたトウモロコシから作られており、そのトウモロコシ畑お面積は日本の面積ほどあるというから驚きを禁じえない。これらの大量のコーンシロップ(これがHigh Fructose Corn Syrup:高果糖コーンシロップという)が飲み物・菓子を問わずあらゆる食品に組み込まれる。問題は、この高果糖コーンシロップが健康にかなりの悪影響をもたらすことであり、米国では以前より警鐘が鳴らされていた。ただし、国策ともいえるトウモロコシ畑と食品業界の強大な力で殆ど黙認されて米国の食品に使用され続けているそうである(この辺の話は「キング・コーン
日本では高果糖コーンシロップは使われていないのか、トウモロコシ以外のデンプンから作られているのか、表示規格が適当なのかわからないが、異性化糖の名前で表される。前述のブドウ糖果糖液糖や、果糖ブドウ糖液糖の名称も異性化糖であり、イコールと考えて差し支えない(ハズである)。
高果糖コーンシロップや異性化糖は、要は「最初からブドウ糖」なのであり、これらは即時に血中に移行し血糖値を即時に急上昇させる。また、血液は肝臓に直行することになち、そこで中性脂肪に変換される。
虫歯の原因として歯科医師が敵視する砂糖(ショ糖)は、ブドウ糖(グルコース)と果糖(フルクトース)から成り、血糖値の上昇までには体内で分解される必要があるから、ひとまずワンクッションがある。余ったブドウ糖と果糖が肝臓に行くと中性脂肪に変換される※1。代謝経路が異なっているのである。いずれにせよ、口腔内にとっても全身状態にとっても、砂糖を含む甘味料の撮り過ぎはリスクだと考えるべきである。ブドウ糖は必須エネルギーだが、必須栄養素とは言えない。どのみち炭水化物をとればデンプンからブドウ糖が体内で作られることになるので、通常、ブドウ糖は不足することはない。炭水化物を敵視して一切摂らない健康法やダイエットが話題になっているようだが、そこまで極端に考える風潮はやや危険ではないかとも考える。腎臓に過大な負担がかかる気もする。炭水化物を摂らなくても生きてはいけるだろうが、炭水化物は良質なエネルギー源(綺麗に燃えてくれるイメージ)である。撮り過ぎがよくないだけである。なにごとも、食べ過ぎが良くない。過ぎたるは猶及ばざるが如しである。腹八分目に医者いらず。先人たちが遺した格言は本当に偉大だ。
我々は何を食べればいいのか?私が子どもの頃に既に学研で目にするほどの題目であり、いまだに囁かれ続ける課題である。加えて、食の安全も取り正されている。仕事柄、たまに患者さんにも訊かれるトピックでもある。
私の考える回答は「困った時は伝統食に回帰せよ」である。
我々日本人が、古色蒼然としつつも脈絡と受け続いている伝統的な和食を摂ることにヒントがある。考えてみれば伝統食とは、確かで信頼できる超長期症例である。科学的に説明できないのでオカルトかもしれないが、日本人にとってのタンパク質は、肉ではなく大豆である。栄養学的には同一でも、日本人の体質は大豆由来のタンパク質の方が合っていると考えるべきだとう。スタミナをつけるべしと焼肉を食べる風潮があるが、かえって体調を悪くするだけではないか。少なくとも私は肉を食べてスタミナがつくだのバテ防止など実感したためしがない。食の西洋化に伴う肉の食い過ぎが現代日本人の病気につながっているだけだろうと考えても暴論とはいえまい。
そして、間食を含めて食べ過ぎを辞めることである。「フレッチャーさんの大発見」に倣うまでもなく、食事はよく噛むこと、ゆっくりと楽しむこと(早喰いをやめる)である※2。自然体といえば、そうだろう。
ミネラル不足で熱中症が心配なら、風通しのよい日陰で麦茶を飲んでいればいいし、バテで食欲がなければ身体が欲していないのだから無理して食べる必要はない。スポーツドリンクを飲みまくるとか無理して肉を食べるほうが不自然である。不自然といえば、ノンカロリーを謳う人工甘味料も不自然であり、私は嫌いであり、摂取すべきではないと考える。そもそも体内で処理される有機物の熱量がゼロだなんて、不自然極まりない。毒ではないのか。特にアスパルテームの安全性については未だにきな臭く、信用できない。そもそも不味い。
・口の中が荒廃すれば、それは全身状態の悪化につながる。
・口の中が荒廃するには、多くは食事内容に問題がある。
・食事内容に問題があれば、それは全身状態の悪化につながる。
・全身状態が悪化すれば、それは口腔内の悪化につながる。
ふと、「ふりだしにもどる」ばかりが仕掛けられた、小学生作のすごろくが思い浮かぶのである。
※1
余談だが、果糖も異性化糖と同じく肝臓に直行して中性脂肪になる。「特定のフルーツを食べてダイエット」は、実はあまり有効でないかもしれない。フルーツ中にはビタミンや食物繊維が豊富に含まれているから、中性脂肪のデメリットが相殺されるか目だたなくなるだけであろう。
※2
偉そうに言っていながら私には早食いの悪癖があることをここに白状しておかなくてはならない。母校の補綴学講座の某教授も早喰いで有名だったなあ。
2014年06月17日
根管洗浄にエンドチップつけたエアスケーラーを採用してみる
エンドの症例を考えるとき、根管、ことに根尖部の洗浄が極めて重要であることは論を待たない。小林千尋先生によれば、根尖部での洗浄不足がエンドの成功率の足を引っ張っているのではないかという。その通りだと思う。
エンドはブラインド処置といわれるが、この根管洗浄こそ本当に目に見えないブラインド処置である。ピペットを根管に挿入して洗浄液を出せば洗えているものと術者は考えるが、実態は、その根尖部は洗浄されていないのである。拡大形成したプラスチックの根管模型にピペットを差し込んで液を流しこむと、根尖部から洗浄液が出てくるので、根管洗浄は容易で確かな手技であると思いがちだが、あくまで模型であって口腔内の患歯ではない。たとえ液が届いたところで、根尖部のdebrisが綺麗に洗い流されるとは考えられない。
根管形成
目下のところニッケルチタンファイルにMtwoファイルを使用しているが、根管形成で壁を触っているだけで牙質がモリモリ出てくることをしばしば確認している。根管内は水やヒポクロやRc-Prepで湿潤しているから、削片は粘性あるプラークのようになる。水をちょっとかけてもへばりついている有様だ。もしこれが根尖部にあるなら、ピペットで洗浄液を流したところで除去し切れるものだろうかと常に感じる。
根管洗浄
超音波吸引洗浄が最も優れた根管洗浄法であると考えるが、まだ有効な製品が市場に出ていないようなので保留中である。
さて、どうしたものか。
こういう時は他人様の流儀をパクるのである。
では、世界の一流エンドドンティストらが採用している根管洗浄法にはなにがあるか。しかし、根管形成テクニックに比べて地味なのか興味を惹かれない内容なのか、あまり公にない。まさか根管洗浄をしていないとか、ヒポクロとオキシドールの交互洗浄を行っているわけではないだろうが、だが、超音波吸引洗浄をしているわけでもないようだ。サラッと流されているだけで、どうやら普遍的にはエンドチップでの超音波洗浄が採用されているようである。エンドチップによる超音波洗浄は、「根貼には水酸化カルシウム」にみられる一般的で(無難な)選択と考えられているといえよう。
当院では、エンドチップによる超音波洗浄を行おうと考えると、P-MAXを用意せねばならない。エンド処置の場合はCosmoデンタルサージやエンドメイト、各種器具材料を載せたカートが必要なため、狭いチェア周りにP-MAXを追加配置するのは不自由で危険である。なによりも咄嗟に使えないので準備をからめて面倒極まりない。なので、エンドチップによる超音波洗浄は根管洗浄に有効であろうと考えていながら、殆ど使用したことはない。ピペット、シリンジ、マスターポイント上下運動らによる根管洗浄法のみである。コスモデンタルサージによる根尖滅菌が功を成しているのか、特別に予後が悪いことはないのだが、根尖部にdebrisが残されているであろうことは間違いない。多少、根尖部にdebrisが残っても、生体の許容力は大きく、生命力に助けられる形で無視できているにすぎない。だが、debrisは夾雑物であって、ガッタパーチャで根尖を封鎖して「外界との交通を遮断する」根管充填の目的を阻害する要因となることは無視できない。やはり、しっかり除去しなくてはならない。バーティカルオブチュレーションなら、根尖部に残存したdebrisを根尖孔から押し出す(生体に処理してもらう)から問題ないとする考えもあるが、私はいまだラテラルを採用しているのでそれも叶わない。とはいえ、いつまでもピペット・シリンジ・マスターポイント上下運動だけでやっていくわけにもいくまい。
当院には、ユニットのタービンホースを利用するエアスケーラーがある。誰も使わないので棚の肥やしになっていたのである。KavoのSonicflex2000である。もしこれにエンドチップが着くのなら、かなり簡易的に根管洗浄ができる。エアスケーラーは振動数が小さく音も煩いのが難点だが、このさいやむを得まい。このまま棚の肥やしにしておくよりは有効活用すべきである。
そんなわけでこのソニックフレックス2000にエンドチップが装着できないか探したところ、ナカニシのティーマックスS970の付属品である「Vチップホルダー S75」とエンドチップ相当する「V-U15」が利用できることがわかった。V-U15は、エンドチップのファイルが#15であることを意味しており、#15から30までラインナップされている。#25を購入しようとしたところ、佐波の営業マンに「#15が一番いいですし折れません」と言われたので選択したが、普通に折れにのは困ったものだ(もし折れてもすぐに根管内部から排出されるが)。振動による疲労があるのだから、細ければいいというものではあるまい。
使い勝手は「まあ悪くない」といったところ。
根管内の汚れがビジャーっと洗い流されてくる感じで頼もしい(本当に除去し切れているかは分からないが…)。
理想的には超音波吸引洗浄や外部注水を応用したP-MAXによる超音波洗浄となるだろうが、コスト的にちょっと叶わないので、当面はこれでいこうと考えている。
根管洗浄―よりよい治癒を目指して
2014年06月10日
穿孔〜EMR反応が怪しいときは
まとめ
・エンドの偶発事項の多くは未然に防げるはずである
・己の治療技術への自信は不可欠だが過信は厳禁だ
私は凡医であるので、失敗例も報告しなくてはならない。
本当は成功例やチャンピオン症例を報告して悦に浸りたいというのに、いやさ、そのような俗物さがあるからこそ、情けない失敗をおこすのである。反面教師にしてもらいたい。
その昔、抜髄の時に根管を誤って穿孔したことがある。その時は智歯であったので抜歯して終われたので悪運が強かったわけだが、今回は右下6である。デンタル写真をみると、高齢者で狭窄した歯髄腔から、天蓋除去と根管口明示が難しそうな像である。しかし私は類似症例を何例もこなしてきたし、できないはずがないたる自負があった。今思えば慢心と驕りでしかないが、そのときは「自分ならやれる自信にあふれている(だから難しそうだけれど、俺ならできる)」判断していたのである。
結果、天蓋除去はうまく行ったが、根管口が分からない。遠心根は直ぐに見つかったのだが、近心根が見つからないのである。自然狭窄した大臼歯の根管の常で、根管口はボウリング球のフィンガーホールのように互いに近くなるものだが、それをガイドに探索しても見つからないのだ。
こうした場合、焦らずにデンタル写真を撮り、削った箇所をガイドに根管の位置の見当をつけて探索を再開すればよいのだが、まず、私はこの手順を怠った。過去の経験から自分なら探し当てられると思っていたし、単純にデンタル写真を撮影する行為が手間に感じたからである。
根管口っぽいところが見つかったので、ゲイツドリルの#2から根管口明示を開始した。遠心根はうまく行った。そして近心根へ。この時、ゲイツでの根管口明示をする時の感覚の常で、抵抗があってズッとゲイツが挿入される、あの感覚に違和感はなかった。なので、穿孔したとは露とも知らず「やれやれ、見つかって良かったわい」と安堵していたぐらいである。…感覚はときんに術者を裏切るのか、術者が鈍くなって違和感を汲み取れていないのか。間違いなく後者である。指先の感覚はもっと繊細で確実である。それは常に真摯な術者(職人)に寄り添うものだからだ。
結局のところ、私は慢心していたとしか言いようがない。最近、私生活の面で様々な些事が多く、エンドに対する情熱と探究心の衰えがあったのは否定できない。自主練がなおざりになっていたのがすべての証左。もういいだろうと満足して歩みを止めてしまっているわけである。
さて、タイトルにあるEMRの反応がおかしい。これは、探し当てた(と思っていた)近心根にファイルを挿入すると直ぐにメーターが振り切れてピーッと鳴ることである。このような場合、通常は電気の漏洩が原因である。お行儀は良くないが、ファイルが挿入されている付近にエアをかけると回復するし、通電性の高いヒポクロで根管が満たされていれば洗い流すことで解決する。しかし、このケースではメーターは常に振り切れる。根管からの出血も著しい。この場合は間違いなく穿孔していることを意味する。ファイルが根管から逸脱して根管外組織に触れているからこそ、メーターが振り切れるからだ。この時点で私は穿孔かもしれないと青ざめたが、抜髄に伴う根管からの出血かもしれないとも思った。いまの自分が穿孔させてしまう(それも抜髄根管で!)などと認めたくなかったのである。また、自分の「感覚」では穿孔させた実感も確証もなかったからだ。だが、いつもの抜髄根管を相手にしているときと操作感も感覚が違うのだ。遠心根はいつも通り素直に拡大と止血が達成できるものの、近心根はまるでダメ、EMRは常に振り切れる。これが穿孔でなくてなんであろう。遠心根は確かなので根充できるが、近心根はどうするか。本来の根管を弄ってない抜髄根管であれば、穿孔部を封鎖さえすれば予後を期待できることが多いのでEBAセメントや4-META/MMA-TBBレジンで穿孔部を封鎖してしばらく様子見だろう。
だが穿孔部と本来の根管が接触していて、本来の根管の歯髄が感染していれば後々、歯髄症状や根尖性歯周炎症状を呈することになるだろう。穿孔により骨吸収、ポケット形成もありうる。なんとも惨めな自分を思い知らされることになるのである。
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2014年06月05日
自院のホームページ
医院のホームページ(サイト)を設けるならばどうするか。
自作するか業者に依頼するかである。
ケチな私は自作する道を選んだ。業者に頼むと月にいくら必要になるか分かったものではない。SEO対策だなんだと大金がかかること請け合いだ。それに、個人的な考えだが、凝ったHPは必要ないと考えている。ふと自院が検索された時にヒットして、診療時間と診療日、電話番号、医院の雰囲気がつかめる程度の写真が掲載されていればいいのではないかと思うのである。余裕があれば、医院の理念、院長紹介の記載といったところか。シンプルで良いのだシンプルで。
世間の歯科医院のホームページには、歯科が取り扱う疾患に関してテキスト記載されるケースが多いとも多いが、患者さんが読んでくれるかどうか疑問である。業者のゴーストライターが書いているのかもしれないが、もし記述に変な点があれば患者さんにあらぬ誤解を与える恐れがある。いち歯科医師としての歯科疾患に関する考えは、もし個人の考えの強いディープな内容であればパーソナルなブログで語るべきであって、自院のHPで語るべきではないと考える。
なので、HPにはエンドやその他の治療についてアレコレと記載はしない。アマルガムの危険性やその除去法についてやプロバイオティクス、食生活と生活習慣がの是正が歯科治療に不可欠であること、口腔内の状況が全身状態に密接にリンクしていることなど、とまあ、当院での治療に関しするスタンスはそれなりに在るのだが、どうにも私自身の考えが強いので、そういうのは引き続き当ブログで述べていくことにしたい(そうしないとネタ切れになるではないか!)。
そんなわけで用意をしようと思い立ったが吉日…なのだが、ズルズルと二ヶ月以上は経ってしまった。
心の底で重要と考えてないとすぐバレるのである。
工事中みたいな出来だが、最低限のものは用意できたのでロールアウトさせることにします。
そもそも世の中の歯科医院のホームページがみんな立派過ぎるんですよ。デザイナーじゃあるまいし、あんなん無理無理かたつむりです。
加賀市大聖寺八間道にある歯医者さん、塚本歯科医院