ふぁっきん尿酸値

痛風である。

ここのところ左足のくるぶしが痛くて歩行が困難に陥っていた。
学生時代、左足の舟状骨を骨折して以来、歩きすぎると同部が痛むようになった。おそらく理想的な骨の治癒が起きなかったので、歩きすぎると痛みやすいのだろうと考えていた。

だが、今回はどうもおかしい。歩きすぎた記憶もないし、くるぶしが熱ぼったく腫れている。痛みも尋常ではない。骨にヒビが入ったのだろうか？思えば、右足の踵を勢いよくぶつけた気がする。

とりあえず痛み止めを服用してしのいでいたのだが、くるぶしはともかく親指のあたりも腫れて痛くなっているではないか。痛くて靴を履くのが拷問になってしまった。これは痛風ではないのか。しかし私はビールはおろか酒は飲まないし、高プリン体の食品の代表的なものも口にしない。しかし家系的にうちは代々痛風家系で、祖父も、父も痛風である。痛風は、体質的に尿酸の合成量が多ければ食事に関係なく発症するとも聞く。そして、たとえ高尿酸血症だっても痛風発作を発症しない人もいるのだ。不公平というか生体の不思議というか…。自分は痛風発作を発症する体質を受け継いでいるのか。俺は胃が痛くなった。

とりあえず近所の市民病院に行き、整形外科へ。
骨折やヒビを疑いX線撮影、そして血液検査である。いまは紹介状がないと1080円がかかる（特定療養費）のであった。そして2時間待ち5分診療。ふぁっく

結果、骨折やヒビはないが、尿酸値が基準値を僅かにオーバー（7.5mg/dl）していた。まあ、痛風でしょうねと医師。ひとまず消炎させてから尿酸値を下げる投薬療法（ロキソニンとフェブリク）が開始される。ついにこの日がきてしまった。尿酸値が高いと、痛風発作の恐怖のみならず地獄の悶絶の尿路結石に怯え続けることになるのだ。俺は胃が痛くなった。

ひとまず投薬療法を開始して尿酸値を下げていくことになる。痛風になったら生涯にわたって薬を服用し続けなくてはならないと言われるが、それは勘弁願いたい。薬を常に飲み続けるなんて真っ平御免だ。運動療法と食事の見直しで、薬に頼らない尿酸値にもっていこうと思う。

エンドのブログがいつのまにか尿酸値と戦うブログになってしまうかもしれないが、昔から歯科医師と痛風は相性がいいらしいので、痛風予備軍の先生方のお役に立てる記事がかけるかもしれない。健康第一…
　

痛風―ヒポクラテスの時代から現代まで (中公新書)

充填用グラスアイオノマーセメント

まとめ
・GIC修復は有効な保存修復の一手である
・充填後の感水性に細心の注意を！


昔からグラスアイオノマーセメント（以下、GIC）が好きである。その理由をうまく説明することができない。ただ、学生時代に講義で習ったARTテクニックは素敵で魅力的な手法だと思った。歯科後進国へ行ってARTテクニックで歯科治療している自分を夢想した。※1

ぎゅんたが臨床に飛び出した時代はコンポジットレジンが信頼に足る接着修復技法として台頭し始めた頃だったと思う。周囲のドクターは、充填は全てコンポジットレジン（以下、CR）を用いていた。アマルガムや金箔充填はさておき、そこにはGICの姿はなかったのである。臨床で触れるGICはインレーのベースやライニング、メタルコアの合着ぐらいであった。次第に充填用セメントの存在が頭から抜けていった。

研修医を終えたあとは母校の保存修復の講座に入局し遊び呆けて付属病院で診療に従事していたが、そのとき、外来の材料棚の中に充填用GICであるフジ�\GPとレジン添加型のフジ�ULCが在ることに気づいた。保存修復講座の医局員が、CRしか使用しないのは思考停止かもやしれぬと考え、症例によってCRとGICを使い分けてみることにした。当時は口腔内ケアが不得意な施設の患者さんの受け持ちがあったので、彼らの根面カリエスの充填にフジ�\GPを用いた。理由は、防湿や出血のコントロールが難しかったからである。テクニックセンシティビティの高いレジンではなくファジーな性質のGICの方が良質な充填ができると考えたのだ。審美性は求められないし、GICの高いフッ素徐放※2性に期待したのであった。ラバーダムはかけられなかったが、防湿下で充填、バーニッシュを塗布して十分な硬化時間を確保した。果たしてそれは、期待以上の結果であった。最初は脱落しそうで心もとなく考えていたGICは、しっかりと窩洞に収まり続けていた。見た目も案外に悪くない。こうなると生体親和性の高い無機材料であるGICが魅力的なアイテムに感じるわけで、それ以来、GICは私の充填時の選択材料の候補であり続けている。充填後の感水の防止と硬化時間の長さは致し方のないところだが、正しく使えばしっかりと期待に応えた仕事をするいぶし銀な充填材料である。

下顎大臼歯の咬合面の充填には、審美性の観点から充填しなかった（CRで隆線や裂孔を作るのが楽しかった。そのクオリティは聞かないで欲しいが）ものの、上顎臼歯部の一級窩洞の咬合面う蝕には用いた。その場合はフジ�\GPではなくフジ�ULCを用いたりしたものである。どちらの材料にせよ、のっぺらとした表情の充填にならざるをえないが、上顎の臼歯部にはそこまで審美性は求めらない。

純粋な接着力を期待される症例でなければ、GICの適応はかなり広いと考える。高密度充填型のフジ�\GPは咬合面にも適応できる強度がある。「充填に使ったことがないから」使っていない先生方もおられると思うが、WSDや根面カリエスの症例でお使いになられてはいかがだろうか。感水には注意が必要だが、それをクリアすれば期待以上の成果を挙げてくれる修復材料であることに気がつくだろう。接着システムを必要としないので保険の点数的に微減してもコスト的には悪くない。


充形
多くの充填処置はCRで対応できるが、歯頚部のWSDや根面カリエスは、防湿や出血の面でGICが有利だと考えられる。それは、レジンは油であって、水分があれば物性を発揮しえない（水は分離剤として働く）からである。また、接着面が血液で汚染されると、たとえ水洗しても接着強さが有意に低下することが知られている。接着にムラがあるCR修復の予後は良くない。着色、辺縁チップ、二次カリエスの原因となる。

GICの接着強さは、接着性レジンのそれとは比べ物にならないほど低いが、臨床的に、適切に充填されたGICは脱落することなく口腔内にて機能し続けてくれる。すぐにでも脱落しそうな心許ない接着力にすぎないが、これはどういうことか。おそらくは、接着性レジンが口腔内で接着力を発揮するには、テクニックセンシティビティがGICに比べて大きいのだろう。一見して接着されたかに見えるレジンには、接着界面で接着が成立していない部分を含んでいるケースが多いのではないか。強力な接着力があるので、一部の接着が壊れていても全体としては「くっついている」のである。GICは接着力が低いので、なるほど適当に充填されれば脱落しやすいだろうが、案外に脱落しないのは、歯質と接触している界面全てで均等な接着力が作用してからであろう。弾性係数も象牙質に近いので、咬合力をうまくいなしていることも考えられる。そして、レジンほどテクニックセンシティビティは大きくない。たとえ窩洞が血液で汚染されていようが、呼気で湿度が高かろうが、窩洞を水洗してエアで乾燥させて充填すれば大きな問題をおこさず接着する。

GICは操作する側からするとレジンに比べて許容してくれる懐が広いのである。注意するべきは硬化反応中は水をシャットアウトして感水させないことである。ラバーダム防湿やバーニッシュ塗布はとても有効である。

なお、GICは硬化後は水分の存在を必要とする。これは、GICが「水を構成成分に含むセメント」だからである。ユニークな材料である。


製品
ぎゅんたはGCのFuji�\GPエクストラ（A3）を使用している。


※1
いまはこのような気持ちはない。虫歯の洪水の歯科後進国というのは、その現地の伝統的な食生活が砂糖と加工食品にまみれた先進国の現代食に蹂躙された結果に過ぎない。虫歯の治療をする前に砂糖の洪水をせき止め、食生活教育をしなくては虫歯治療の自転車操業となる。しかしARTテクニックは、このようなシチュエーションの虫歯お治療に於いて変わらず有効であろう。

※2
フッ素が特別にう蝕予防に有効であるとは、教科書やメーカーが唱えるほどの効果は全くないと考えている。ないよりマシかもしれない、おまじない程度のものだろう。エンドで貼薬剤に特別に効果を期待しないのと同じである。


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ゲイツバーの代わりにエンドウェーブ35/.08やNEX35/.08を使用してみようと考える。

...but I still like to use the gates glidden drills to open the upper third of the root canal system.

根管口の明示にはマニー製のゲイツドリル＃２．３．４．を用いているのだが、どうもシャンク部の強度が細さゆえに心もとない。折れることもあるが、微妙に曲がってしまったりすることが多い。こうなるとドリルがぶれて使い物にならないので交換しなくてはならない。そして医療器具の常であまり安くない。保険のエンドはコストとの戦いである（時間と根気を要することはもう諦めた）。使う道具はシンプルにシステム的にしなくてはコストがかかる一方である。俺は曲がってしまったゲイツを見つめながらどうにかならんかと考えていた。単に使い方が悪いだけなのかもしれんが。

さてニッケルチタンファイルのなかには、根管口コミ上部を拡大するデザインのファイルが存在する。エンドウェーブの35/.08や40/.10である。FKGレイスならプリレイスというやつである（こちらも35/.08、40/.10がある）。これで根管口明示しろ！という器具ではなかったが、根管口付近の拡大に用いる器具であることは確かである。ファイル挿入の方向を規制する根管の歯冠側1/3を拡大し、ファイルが根尖に向かってストレートに到達するストレートラインアクセス用である。なので、正確な意味からは根管口の明示とは異なる。

実際のところはゲイツドリルでの根管口明示のステップを無視してこれらのファイルでストレートラインアクセスをしても根管口明示をしたような状態にはなる。利点はバー交換の手間が大きく省けること、欠点は、ゲイツでの根管口明示に比べて細い仕上がりになることであろうか。とはいえ、大臼歯のケースはともかく前歯〜小臼歯ならこれでも十分な仕上がりかなという感じである。また、前歯〜小臼歯は案外に歯冠側1/3はストレートなのでニッケルチタンファイルといえどもファイルへのストレスが小さいのか折れたためしが無い。実際にエンドウェーブの35/.08をゲイツの代わりに根管口明示に使い続けてきたが、いまだにピンピンしている。これ正体はステンレススチールじゃねえだろな。

大臼歯は手間と時間がかかろうとゲイツで確実に根管口明示したほうがよいだろう。操作性の悪い大臼歯のエンドは根管口明示の出来が結果を左右するものだ。…あれ、結局はゲイツさん必要なんじゃないの。曲がらないよう「大切に」用いるしかなさそうだ。

左がNEX（35/.08）右がエンドウェーブ（35/.08）

似たような形状の製品に、FKGレイスのプリレイスがあると述べたが、五本入りで8800円である。いまは値上げしたと聞いたのでもう少し高いはず。円安便乗値上げか？これだから舶来モノは困る。エンドウェーブはFKGレイスよりは遥かに安かったハズ。

FKGレイス、といえばパクリリスペクト品であるGCのNEXが出てくるが、こちらの35/08は五本入りで5900円とかなりのサービス価格である。ただし形状が少し違うことに注意が必要。エンドウェーブもレイスも、刃部が短く根管口部の拡大とクラウンダウン専用だと一目でわかる独特のデザインであるが、NEXのそれは長く、単純に「長さ19ミリのテーパー8度35号のニッケルチタンファイル」になっている。使い比べてみるとエンドウェーブのが僅かに弾力があり使いやすい感じがする。好みの問題かも。


注意
本文中にある「根管口明示のために用いていたエンドウェーブ35/.08」は、エンド用コントラで使っていたわけではありません。等速コントラで注水下約800〜1800rpmで用いています。等速コントラには通常トルクコントロールやオートリバース機能がないため、ニッケルチタンファイルが根管に噛みこんだときのリスクが大きすぎるため推奨されません。根管口明示の場合に限ってなら、そこまでのリスクは無いものと判断して使っているに過ぎないので真似しないで下さい。ぎゅんたは通常のニッケルチタンファイルは全て白水のエンドミニで使用しています。
　

ユニフォームは白衣にこだわらず

（14/6/8追記）無事、里親となってくださる先生の下に旅立ちました。ありがとうございました。
まとめ
・里親募集中の茶色のユニフォームがいます

診療着に何を着るかはドクターの自由である。例えば、毛玉のついたケロケロケロッピのジャージ姿であってもくまモン着ぐるみ姿であってもよいのだが、臨床的にデメリットが多すぎるので誰も着ないだけである。

クラシカルにいくならワイシャツネクタイに長白衣であろうし、機動性を持たせればケーシーだろう。ただ、どちらにせよカラーは白基調が普通であるから、医療職っぽさを表す記号としては良いのだけれども、患者さんにとっては少なからず冷たい色のような気がする。白衣高血圧症という言葉が実在するように、白衣は患者さんにとって無用な緊張を招くこともあるようだ。

こうした風潮か、世の医者が白衣に飽きたのか、白衣メーカーの商売戦略か、様々な理由があるのだろう、いまでは白衣に限らず様々なユニフォームを選ぶことができる。

私も以前は学生時代からの延長で白色のケーシーを着用していたのだが、地元に戻り勤務医となったときに上下ネイビー色のユニフォームを着用するようになった。最初は拒否反応で落ち着かなかったが、なによりも身体が楽なので気に入ってしまった。患者さんも、別に白衣でないことに驚きも違和感も感じていないようであった。実家で働くなら、白衣ではなく、カラーのユニフォームにしよう。そこで色々とカタログをめくり、着てみたいデザインにユニフォームを調べた。私はブラウンが好きなので、これなんかお洒落で良いのではと奮発して取り寄せた。

これ（Ciのカタログ）

しかし実際に着てみると、GAIJINサイズで大きく、また材質の肌触りが好みではなかった。着心地がイマイチなのである。しまいにはウッカリ根管洗浄用のヒポクロを垂らして一部に脱色点を作ってしまった。

そんなわけで次のユニフォームということで選らんだのがこれである。


これ。のダークネイビー（Ciのカタログ）

これは着心地が良く、ポケットの使い勝手も良く、色合いも好みで、私にジャストフィットであった。値段の割になかなか良いのではないだろうか。気に入ったのでもうこれでいこうと思っている。

さて、ブラウンのユニフォームだが、捨てるには惜しいので押入れにしまってある。気分転換に着用しようかと考えたのだが、如何せんサイズがミスマッチで出番がないままである。捨てるにも火に焼べて灰にするにも勿体無い（貧乏性）ので私は里親を募集することにした。ヒポクロによる脱色があるし、大柄な人しか着こなせないと思うが、ブラウンのカラーユニフォームにご興味がおありの先生はご連絡下さい。診療着に使用するのはともかく、作業用やカラーユニフォームがどのようなものかの判断材料のはなると思います。[e-mail]

なお、私の体型はおおよそ身長175センチ64キロの標準的な体型であるので、私よりひとまわり大きな人でないとブカブカになると思われます。親父や当院の技工士さんに着てくれないかと頼みましたが、そんなハイカラなものは着れん！と断られてしまいました。気持ちがロートルなんだからもう。


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ご縁があるのですねホホ（こんな誤嚥はいらん！）

まとめ
・事故は忘れた頃にやってくる
・起こした後は手早い対応が命運を分ける

臨床歴一桁後半にもなって、いよいよやってしまったのが誤嚥である。

よくあるのは、セット時にインレーやクラウンを口腔内に落としてしまって、患者さんが飲み込んでしまう（もしくは、気道に落下して行く）ケースであろう。これはしばしば起こりうる事故のようで、座学から基礎実習、オスキー果ては研修医時代の臨床指導のいたるところで、この事故を防ぐよう意識付けされたものである。ラバーダムを装着して解決…とかレポートに書いた記憶があるが、クラウンやブリッジのセットの時にラバーダムは現実的ではない（そもそも咬合調整ができんではないか）。臨床的には喉頭をカバーするようガーゼを置いておく（ガーゼ・カーテン・テクニック？）のが手っ取り早いが、人によっては吸い込んだり反射で咳き込んだりするのでやらない術者も多いだろう。

インレーセットの場合は、先端がダイヤモンドコーティングされたピンセットで把持したときに滑らないようにしたり、ブリッジセットの場合は、ポンティック部にフロスを巻きつけておくことぐらいの工夫はできる。

さて、私が今回経験したのは、インレー除去時のインレー体の欠片の誤嚥である。咬合面に僅かに残ったインレー体をエキスかでこじって（てこの原理で）除去しようとした時、勢いよく外れてしまい、そのまま欠片を見失ってしまったのである。このような場合、大抵は舌の上にちょこんと乗っていたりするのだが、方向が悪ければ喉の奥にホールインワンになるのは言うまでもない。

欠片の直径は2mmほど。患者さんはむせたりしなかったが、気管に入っていれば大変である。食道に落ちていれば胃酸で溶けて排泄されるだけだが、確認しないわけにはいかない。そこで患者さんに欠片を誤飲した可能性があることと、気管に入った場合のリスクについて説明し、行きつけの内科で胸部X線写真を撮って確認してもらうようにした。結論から述べれば欠片は胃にあり、自然排出されるだろうとのことであった。結果オーライとはいえ、肝を冷やした。

さてこの患者さん、高齢のおばあちゃんなのだが、今回の件で医療事故だと気分を害されるどころか、私に感謝するのである。尽力して下さってありがとうございますと頭を下げるのである。皮肉ではない。どう考えても頭を下げる立場が逆だが、これはどうしたことか。どうもミスを隠さずに説明して素早く対応をとってくれたことに感謝しているようであった。このおばあちゃんの性格が温和で優しいところもあるだろうし、「お医者さん信仰」があるのかもしれない。いずれにせよ、私は本当に運がいいのである。

事故は起こしてはならないし、予防に努めなくてはならないが、不幸にして起こしてしまった場合は包み隠さず説明し素早く対応することが肝要なのである。ピンチは最大のチャンスというが、このケースでは幸いにしてそちらの方向に転がってくれたのであった。


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