ADI DENTAL EXHIBITION 2014 in KANAZAWA

お世話になっている浅野歯科産業の担当者様より案内がありました。

今回の参加目的のメインは各社のニッケルチタンファイルの現物をチェックすることであります。デンツプライのウェーブONEとプロテーパーNEXT、白水貿易のFKGレイス、茂久田商会のレシプロック、ヨシダのK3、松風のMtwoファイルにはお目にかかれるでしょうし、デモで触れることができそうです。長田扱いのSAF（Self Adjusting File）も展示されているならチェックしておきたいところ。

将来的にニッケルチタンファイルをメインにしたエンドのスタイルを構築する予定であるので、自分に合った納得のいく製品を選定しなくてはなりません。これはもう好みと相性の世界でありますから、とにかく実物に触れなくては話にならないのです（買って確かめろ！と厳しい意見はごもっともですが）。


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2014/2/11（祝）ルートキャナルトリートメントセミナー KAVO大阪ショールーム

意外と高いので真剣に練習してしまう（ハズ）

はじめに
以下は、セミナー受講中にノートに走り書きされた小汚いメモを活字に起こしたものである。メモは、講義を聞きながら自分の解釈を込めて書かれているため、講師の中村健太郎先生が述べられたお考えをミスリーディングしている可能性が高い（鵜呑みにするのは危険）。
また、実習や臨床上の細かなテクニック等については文章で記載しようがないので割愛している。内容にご興味をもたれた先生はセミナーに参加すべきである。大変にパワフルなセミナーである。
⇒http://www.kavo.co.jp/wp-content/themes/twentyeleven2/images/pdf/seminar/RCT_Seminar_2014.pdf


根治には統一された「この方法なら！」がない。治療の確実性が著しく低いことが最大の問題点。経験を積んでもあまり変わらない。確実性を上げるためにはどうするか？

ニッケルチタンファイルがでて、治療の成功率があがっただろうか？
マイクロスコープで治療の成功率が劇的に上がるだろうか？

ハンドファイルのみの時代からエンジンファイルを使用するようになり、化学的な治療方法から脱却しつつある。クロラムフェニコールを貼薬して治癒を図るのは過去の話。感染源を除去したら、根管内と根尖との交通を完全に遮断すればよい。根管内の感染源の除去には限界があり、妥協せざるを得ないこともあるが、たとえそうであっても、根管充填で根管と根尖との交通を遮断すれば良好な結果が得られるだろう。


根管治療に際しては、感染が根尖まで侵されているかいないかが重要
根尖部の感染に対する対応
・根尖部にまだ感染が及んでいない
抜髄処置をして根尖部感染される前にRCF
・根尖まで感染が及んでいる
根尖部の不純物を完全に除去し、殺菌した後にRCF
根管と根尖との交通を遮断することが全てである。そのためには根管外からのアプローチを必要とする場合がある。

※ここでいうRCFは、側枝を含み完全に充填された死腔のないバーティカルオブチュレーションをいう。ラテラルは側枝に対応できず、死腔が生じやすいのは明らかである。根管と根尖との完全な遮断を考えるなら垂直加圧しかない。（ラテラルでも良好であれば臨床的に問題は出ないが、最後の最後のクオリティの部分でバーティカルに劣る）。


知識を整理しよう
抜髄は、予防的根管治療である。炎症が根尖周囲組織に波及することを防ぐ処置なのである。なので、根管にアプローチできる段階に入って直ぐに根管にファイルを突っ込むのは、根尖に冠部の感染を送り込む行為に他ならず禁忌である。術後の打診痛や予後不良の隠れた原因となる。そして当然ながら、仮封は極めて重要である。抜髄の失敗は医原性と考えなくてはならない。最初に根管にアプローチする歯科医師の責任は極めて大きい。最終的にはRCFにて根尖との交通を遮断させる。

感染根管治療は、治療的根管治療である。
死菌を無害な状態として保存することを目的とする。感染源除去は100%でなければ、理論上は保存不可である。最終的にはRCFにて根尖との交通を遮断させる。

根治に於いてはRCFが最も大切な処置であるわけだが（昨今は拡大とテクニックが重視されて根充が二の次になっている）、これは過去の大谷エンドから既知の考えである。当時はガッタパーチャのみの垂直加圧充填であった。

抜歯の意味は「保存が不可能」ではなく、「抗原抗体反応を起こさせて根尖病巣を消失させる最適な手段」である。歯が細菌が逃げ込む場所になっているのなら、抜歯をすれば残っている細菌は抗原抗体反応で除去されて治癒する。抗原抗体反応を利用するのが治療であり、それはエンドにも当てはまる。根尖部に細菌が侵入できないように死腔をなくすべく根充をしなくてはならない。これには垂直加圧充填が最適である。根尖に残存する細菌や起炎物質を根尖い押し出して抗原抗体反応で除去され、死腔のない充填で根管と根尖が遮断されるからである。根尖に溢出するシーラーは（刺激性の強い成分が含まれていれば）打診痛の原因になるので、刺激性の低い生体親和性の高いシーラーを併用する、且つ、シーラーに接着性があれば良い。ガッタパーチャも、純度の高いものを用いる。

白血球は血液がないと到達できないが、細菌は血液がないところに簡単に逃げ込める。そこで増殖して、活動範囲が血液の及ぶ範囲に達すると抗原抗体反応が起こるが、肝心の最近の拠点は血液が及ばないところにある。長期病理的に嚢胞を形成することになる。

クラウンダウン形成は、湾曲根管の治療を容易にするものではなく、根管充填を確実するために開発されたテクニックで、特に垂直加圧充填のためにテーパーをつけるものである。垂直加圧により根尖部残渣を根尖外に押し出し、死腔をなくし、根管と根尖との交通を遮断させる。この場合、根尖部は細い方が垂直圧がかかるので望ましい。ニッケルチタンファイルで仕上げるなら#25で可。

根管内と根尖歯周組織を遮断することこそがEndodontic Therapyであり、グローバルスタンダードである。それを達成するための方法は様々（my way）である。目的は同じなので、使う材料が違えどやっていることは同じ。

根管の状態を術前に正確に把握することが不可欠である。偏心投影によるデンタルでは不十分で、いまのところ断層撮影しかない。CTは、座って撮影するタイプが患者の頭部の動揺が抑えられるので良い。

ニッケルチタンファイルを臨床に応用する前にひたすら練習をしなくてはならない。
その際は練習用の、エポキシの湾曲根管模型（エンドプラクティスブロック）を用いる。根管治療はブラインドなのだから、用いる器具が根管内でどのように動作するのかを目視することでまず理解しておかなくてはならない。その上で、抜去歯牙に移るべきであるし、その方が効率が良い。



セミナーに参加して
エンドは時間がかかる処置と言われるし、自分の臨床でもそうだが、やはり少しでも処置時間は短くしたいし楽をしたい。今の自分がニッケルチタンを使えるようになれば、かなりの時間短縮が可能になることは間違いなく、ニッケルチタンファイルでの形成を真面目に自分のエンドにも取り入れる時期に来ていると強く感じる。エンドは、時間をかければ成績が良くなる治療ではない。

バーティカルもラテラルも、その治療成績に有意差はないと理解しているが、それは正しいなラテラルが出来ていればの話であろうし、果たして自分自身のラテラルが他人に自慢できるほどのクオリティ持っているだろうか。誰も発言しないが、ラテラルは、クオリティ追求すると相当に難易度の高い方法なのではないか。ラテラルは側枝の充填が期待できないし、根尖部に圧をかけての緊密な封鎖に不安が残る。また、ラテラルはバーティカルに比べると時間がかかり、その間は常に感染のリスクを抱えなくてはならない。根充方法もまた、ラテラルだけでなくバーティカルも取り入れる時期に来ている。

エンドに何を用いるかは、結局は目的を達成できればよい"my way"なわけだが、術者が目的を達成しやすいかしにくいかは、材料・器具により明らかに影響を受ける。「歯科治療は、道具の良し悪しが多分に影響する（道具がいいから、私は上手に治療ができている）」と発言して憚らない先生も多く、良質な器具・材料を探求し揃えることは大変に重要である。世に聞く「弘法は筆を選ばず」は格好いい格言であるが、実際は職人や名人ほど道具選びは厳格で拘りを持っており、弘法は優れた筆を選ばなくてはならない。歯科医師も同じである。道具を如何に使いこなすかを考えることがまずあり、そこから、自分の求める道具を貪欲に探求すべきである。

明確な目標があるのなら、あなたの目の前にはこなすべきタスク（ガイダンス、導き手）が自動的に現れるはずだ。
目標に向かうとは、素直にそれらを達成していくことである。


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修理と改装

老朽化している実家の歯科医院。
騙し騙し使い続けるにもいよいよ限界となり、床の張り替えと配管工事が必要になっていた。昔ながらの鉄骨二階建で、2Fの一部には雨漏りも見られ、それらの修繕もまた必要となった。折しも私が4月から本格的に働き始めることもあり、修繕に加えて改装もする運びとなった。汚くはないが古臭い内装であるから、世代交代を患者さんにアッピールするためにも現代風のリフォームを施す策である。

建設業者は馴染みの歯科ディーラーの紹介であったが、言いなりになればどこまでもボラれる無慈悲な業界であるから、他同業者と見積もり比較をさせたうえで納得のいく業者を選び、打ち合わせを進めた。こうすると多少は安くなる。だが、かなり時間を取られるので、面倒なら業者に一任するのが楽で早いに違いない。結果的にどれだけ安くなったかは分からないが、納得のいくコストにはなったと思われる（目玉が飛び出る額だが、どのみち床と配管工事でも相当の出費を覚悟せねばならなかった）。

なお、この建設業者は知人の歯科医院を建てており、そこからのつながりから多少の睨みが利くのがメリット。中堅以上の規模の会社なのでコストは高くつく（大手は広告料のコストをクライアントが負担しているので高くつく。ブランド料と考えればよい）が、過去、膨大な病院その他の施工例があり、ノウハウに優れているところが選択の決め手となった。とにかく細かなアイデアや融通に優れているのである。思いつきの提案であっても、真面目にその可否について意見を返してくる姿勢には信頼がおける。

どのような内装に仕上がるかは既にイメージが出来上がっており、先日の打ち合わせでようやくGoサインとなったので、あとは着工から仕上がりを待つばかりである。しかし、いざ工事を依頼するとなると、自分が理想とするイメージはかなり曖昧模糊としていたことに気づかされ恥ずかしい思いをした。使用する材質の柄やカラーは細かに選択できるが、それらの組み合わせパターンは天文学的となってくる。クライアントの拘りどころである。次第に思惟選択相談決定に疲れて「おまかせ」したくなるものだが、妥協せずしつこく吟味して選んだつもりだ。サテどう仕上がってくれるか楽しみである。


もうひとつ、リニューアルに合わせて医院ホームページを用意したいと考えている。
医院のホームページは、業者に頼めば見栄えのいいやつを拵えてくれるが、維持費が案外に馬鹿にならない。私自身はホームページは必要だと考えているが、派手でお洒落なページをコストをかけてまで用意するのは馬鹿らしいと考えている。頻繁に更新を重ね常に情報を発信する姿勢でないのなら、最低限の情報があるシンプルなもので充分だと思う。なので、

医院・スタッフ紹介
診療日・時間
医院クレド・特徴
基本的な診療の流れ、
アクセス

こんなところで充分ではないか。
あれもこれもと書いても、殆どの患者さんは読まないし結局は虚しい自己満足になってしまう。シンプルで必要な情報をメインにしたホームページなら自前で用意できるので、コスト節約の意味からも最低限のものを用意したいところだ。
　

根治と軟化象牙質除去

その昔、軟化象牙質を選択的に溶解除去するカリソルブがもてはやされたことがある。タービンを使わずにう蝕を除去するのだが、まず細菌感染のあるう蝕象牙質外層を薬液で溶解したのちに手用エキスカで除去するのである。う蝕象牙質外層は、本来の象牙質の構造が破壊されており一般に知覚がないため、この処置は無麻酔で行うことが可能とされる。患者さんの多くは、タービンの、あの歯科特有の音と麻酔注射に強い恐怖を抱いているので、その二つを回避できるカリソルブによる治療はかなり期待されたはずである。だが今日、カリソルブが常用的に使用されているとは聞かないし、話題にのぼることもない。殆ど忘れさられた材料になっている。

感染根管治療では、感染源の除去が重要である。
感染源になにがあるかを考えると、
１．腐敗歯髄
２．ガッタパーチャ（汚染されていると考える）
３．軟化象牙質（う蝕象牙質）
が主に挙げられよう。
このうち、１．２．はある程度目に止まるので除去されやすい傾向にあるが、３．の軟化象牙質は、案外にも取り残してしまう感染源ではないだろうか。前医の根治中の歯の治療にあたるときに取り残しをよく見る。私も、取り残すことがよくある。どうも我々は「軟化象牙質の除去＝う蝕処置」の認識が強いようだ。
なので、
形成️形を優先して軟化象牙質除去がなおざりになりがち
根治️開けることと根管形成を優先して軟化象牙質除去がなおざりになりがち
という現象が起こりうるのである。形成になると特に顕著なのではないか。頭にあるイメージの形を優先してしまいがちなのである。コア・プレパレーションにしろPZにしろ、軟化象牙質が平気で取り残されていることは決して少なくない。
同様に、根治の患歯においても軟化象牙質が取り残されたままのことがある。根管形成が始まっているにも関わらず、根管口付近に平然と軟化象牙質があるのだ。これは術者の意識が根管（ファイルを通すこと）に向きすぎているためだろう。気をつけなくてはならない。

さて、根管口の上部の軟化象牙質を完全除去していざ根管内へ着手する。そこはブラインドの、手探りの、自分の感覚が頼りの空間である。本来の根管の走行を損ねることなく、どこまで感染源を除去できているだろうか？どんな根管でも俺はバッチリ出来ているぜ！と胸を張る人はおそらくいないはずである。進化し続けているニッケルチタンファイルを効果的に用いても、根管内の全ての面がshapingされているわけではないのが現実なのである。根管内に軟化象牙質の取り残しがあろうとも、根尖付近が一定の清潔さを回復して、菌が無害になるよう封埋されてしまえば、根尖は根管から断絶されたかたちとなって免疫力により治癒する。封鎖されていた細菌がシーラーの収縮や溶解、歯冠側からの漏洩等により再活動を始めた時、細菌のいる場所が白血球が到達できない死腔であれば、病変は活動性となる。活動レベルが大きくなり、白血球に到達される範囲にまで及ぶと炎症反応が惹起されて根尖部に投下像が形成され始める。X線写真上で問題なく経過していた歯が病変を抱え込み始めるのは、おそらくこういう理由である。

いずれにせよ、死腔を残してしまったり、長期封鎖性に不安を残す根充であったり、歯冠側根管に軟化象牙質を残していては予後が悪いのである。根尖部の確実な封鎖の獲得に関しては、形成のテクニックと死腔の無い密な根充の話であり、今回の記事の趣旨とずれるのでここでは述べない。根管内の軟化象牙質を少しでも除去するために、カリソルブのような材料が使われることがないのだろうかという個人的な疑問である。潤滑と拡大清掃補助を目的としたRc-Prepがあるのだから、より軟化象牙質除去を目的にした清掃補助材があってもおかしくない。根管内の軟化象牙質の組成は、歯冠部の軟化象牙質のそれとは異なるだろうからカリソルブをそのまま使用することは無理があるだろうが、いかがなものだろうか。同様に、う蝕検知液に殺菌効果を持たせてごくわずかな取り残しを許容する設計にできないものか。普通に思いつくこれらのアイデアが世に製品として出てこないというのは、理由は単純で 、
・効果を期待して混合すると化学的性質が発揮されない
・高価になりすぎる
・出しても売れないと分かりきっている
の三つである。そもそも「歯科医師が根治の原則に則って感染源の徹底除去をすればよいだけの話」だからである。あってもおかしくないと思うけれども、ないということは、そういうことなのである。


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根治後の痛みの減少をはかる有効打か？ コスモデンタルサージの「根尖滅菌」

実家勤務の週に一回、臨床で使用しているに過ぎないコスモデンタルサージも、購入から三ヶ月ほどたち、臨床経過から少しずつ評価できつつある。現時点で私がコスモデンタルサージを臨床に使用するのは、95%以上がエンド関係であり、主に根尖部の殺菌消毒に用いている。ついで、抜髄時の歯髄焼灼である。

根尖部での殺菌消毒は、コスモデンタルサージでは「根尖滅菌」の出力で行う。高周波電流をファイルを通じて通電させるので、ファイルが位置し接触している周囲に作用させることができる。ファイルの位置する場所が作用する部位に等しいので、根尖孔外にファイルを出せば根尖孔外に作用させることも可能である。この時の出力は「感染根管（弱）-根尖病巣」に合わせる。自分で出力を弄ってもよいが、プリセットされている数値で特に問題はない。高周波電流を通電させた瞬間は、多くの患者さんが小さいながらも痛みを訴えるので、浸麻下で行うのがベターだろう。「ちょっと高周波で根っこの先を消毒するので、一瞬だけピリッとしますよ」と声かけして行うこともある。怒り出すほど痛いわけではないので、患者さんと信頼関係があるのならそれでも良いだろう（私はそうしている）。

実家で担当する根治症例の全てにコスモデンタルサージを応用しているが、その経過は殆どが良好である。術後の打診痛や咬合痛が明らかに小さく、軽いのである。なかには治療に対する反応が悪い根管もあるが、その場合は亀裂やう蝕で保存不可能な根管であって抜歯かヘミセクションの対象になる。あかない根管も、う蝕を徹底除去して根管内をしつこく高周波電流を通電させると、比較的予後が良好であることも分かってきた（日常的に特に問題を起こさない軽微の慢性化レベルに落とし込むだけであるから、開けることを放棄するものではない）。

コスモデンタルサージはお気に入りの器具であり、今後ずっと使用し続けるであろう。
具体的な臨床応用や効果的な使い方が分かり次第、記事にしていく所存である。


関連記事（後編）残髄予防と根管殺菌について コスモデンタルキュア導入へ