2021年09月10日

嵌合メタルコアの除去には超音波振動!ってマジすか

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当院の除去用器具四天王

研修医の時分から今に至るも、結局のところ謎のまま納得できないままでいるのが「メタルコアに超音波振動を当ててセメントラインを破壊して除去する」テクニックである。商業誌や成書に、そのような記載があったから私は「そんな楽なことはねえぜありがてェ〜」とすぐに導入したが、メタルコアになんぼ振動を当ててもピクリともせず絶句したことを覚えている。以来、「超音波振動を当てること」でメタルコアを除去できたことはない。自分の手法が間違っているのか、あくまで除去の際の、補助的に作用させる程度のテクニックなのか?

根管内に破折したファイル片はエンドチップ+超音波振動で除去できていたので納得もできるが、メタルコアに関しては、今に至るも納得できていない。適切な操作で合着用セメントで嵌合されたメタルコアは、そもそも「絶対に脱落せず機能し続けること」を命題に適応されているはずで、そう簡単に除去できるものではないであろう。セメントラインを破壊すれば、コア試適時のように緩みがある状態になるから容易に除去ができそうに思えるが、そもそも、セメントラインの破壊を超音波振動で本当に破壊できるものかどうか確信が持てないでいる。コア除去用チップ+無注水ハイパワーで達成できるのだろうか?コアが嵌合された抜去歯牙で試して除去できなかった覚えがある。その結果は間違いで、確かにできるのなら嬉しいが…

セメントラインを破壊することでコアを緩ませて一塊で除去できる快感は魅力的であったが、それを高い確率で実現できるようになるのは、コア除去鉗子やオートセーフリムーバーのような頼りになる器具を知ってからのことだ。

目下、私はメタルコアの除去は、コア除去鉗子とオートセーフリムーバーに依存している。控えめなサイズのメタルコアであれば、支台歯の歯質とコアの境界のセメントラインに一文字の削合を入れてマイナスドライバー様のスリッターを挿入してテコ作用で除去している。


エンドの好きな先生は再根管治療(保険用語でいう感染根管治療)にも果敢に立ち向かわれる姿勢をお持ちであろうから、畢竟、メタルコアの除去に関して有効かつ秘蔵のテクニックを持っていそうな気がする。

私は除去に関しては苦手でもないが得意でもない(除去の場面ではとても緊張する)から、オススメの器具を紹介することぐらいしかできないのが情けないところだ。
posted by ぎゅんた at 22:27| Comment(0) | 根治(未分類) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2021年08月31日

FANTA AF-MAX

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色々なNiTiファイルを選択できるようになっている昨今であるが、いまなおユニークな性質のNiTiファイルがSAFXP-endo shaper/finisher であろう。

私は前者のSAFに食指が動いたが、専用の器具を揃えないといけないことから検討と導入を見送った。後者のXP-endoコンビは、エンドモーターが有れば使用できたのがありがたかった。その導入は、ファイルを購入すれば良いだけだからである。

果たして、XP-endoコンビは、期待以上のNiTiファイルだと思った。根管内に挿入すると「あっしは根管壁を三次元的に触りまくってやりやす」という返事が返ってくる感触があるのだ。もちろん、複雑な根管内の根管象牙質に全て触れるほどの卓越した性能はない。とはいえ、規格的なロータリー運動のNiTiファイルと比較すれば、より多くの根管壁にファイルが触れることは明らかであるし、頼もしさがある。

実際に使用してみた結果、Shaperだけでも十分だろうと思った。finisherは、仕上げの清掃に使う設計なのは明らかだが、材質が同じNiTiファイルなのだから、根管壁に接触すればスメア層を発生させるだろうと考えられたし、根管洗浄液の攪拌(Agitation)目的なら、既にEndoActivatorを所有していたからでもある。

最終的なところで最も気がかりだったのは、このファイルのコストがズバ高いことである。保険診療で使うには腰が引ける値段なのだ。使うなら、そもそも自費エンドか最終補綴物が自費冠であることを約束してくれる患者さんにならざるを得ないのが実情ではないか。経済力のない保険医は常に忸怩たらざることをえない。



さて、そんなXP-Endoであるが、優れたプロダクトの影には追従品が出てくるのが市場の常というわけで、パクリ品が存在する。それがFANTAのAF-MAXである。なにかの折でFANTAからサンプル品でもらった経緯がある。ただし出来はXP-EndoshaperはおろかFinisherに比べても劣っていて、まだ試作品なのではないか?と思える出来であった。

思うところあって久しぶりに使用してみたが、XP-EndoFinisherの代わりにギリギリ使えるかどうか、といったところである。それにしても、EDDYやEndoActivatorがあれば、不要だろう。Shaperのように根管の形成ができたら嬉しいのだが。

このAF-MAX、海外では売られている地域があるので、一定の評価は得られているようだ。今後のバージョンアップで本物に遜色のないプロダクトに育ってくれれば、XP-Endoコンビのジェネリック・ファイルとして入手できる機会が得られるかもしれないので期待している。
 
ラベル:AF MAX
posted by ぎゅんた at 23:47| Comment(0) | ニッケルチタンファイル | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2021年08月19日

アクティブな根管洗浄も加える

根管洗浄については、幾度と記事にしてきた。

それはきっと、個人的に根管洗浄というひとつのステップが好きだからである。
思えば子どもの頃から水遊びには夢中になったり、水路を眺めているのが好きだった。きっと私は、液体が狭いところや隘路を流れる物理運動が本能的に好きなのだと思う。用水路なんて人類が産みだした至高の発明品だと思うし、ロマンを感じる。
なお、根管洗浄液は論文上でしばしば irrigants と表記されているが、これは灌漑用水の意味である。


今の若い先生方や歯学生たちは、歯内療法学の教育内容が様変わりしているだろうから、当てはまらない話だろうと思うけれども、私が学生だった頃や研修医になった頃の「根管洗浄」は交互洗浄のことを意味していた。それからすぐ、変遷が始まって、まずエンドチップを超音波洗浄で用いるPUI(passive ultrasonic irrigation)が流行った。洗浄液はヒポクロか、超音波洗浄器からの水(ユニットに供給される水)が殆どであった。現在では、どこの誰でも根管洗浄液のゴールドスタンダードはEDTAとヒポクロだと知っている。当時、スメアクリーンを使用している先生は私の師匠をはじめ、相当の少数派だったように思う。

なお、エンドチップを超音波洗浄で用いるまでは良いが、誤った操作によってチップをシャープペンシルの芯のごとく根管内で破折させまくる事例が相次いでいた。あまりにも破折するものだから、研修医にはエンドチップ使用禁止令が発令したほどだ。

なんだかんだ、臨床現場での実態は、交互洗浄と3wayシリンジからのウォータースプレーがメインだったのだ。交互洗浄は、オキシドールを注いだときに鮮やかに発泡するから、それは気持ちの良い消毒ができたと術者を満足させるのだが、根管洗浄で重要なターゲットとなるのは根尖部である。それは、髄腔を幾らか綺麗にするよりも優先されなくてはならない。

今考えれば、ネゴシエーションやPatencyの概念もなくリカピチュレーションも意識せず、ましてラバーダムもNiTiファイルも使用せず、根管口付近をチョロっと洗い流して終わる「根管洗浄」をしていたわけである。根管内は根尖孔から根管口にかけて debris まみれだったに違いないし、満足な拡大形成もされていなかっただろう。

根管充填にしても根管の仮封操作の域を出たものではない。根管充填後に根尖歯周組織に慢性炎症が惹起されていたのが、その程度が弱ければ宿主の免疫力による庇護で症状が発現しなかっただけのことを「予後良好」と信じていたに過ぎない。どれほど低レベルのエンドをしていたのか(それも大学の保存科で)、まったく、背筋が凍る思いだ。


私の思い出話などどうでもよくて、現在の私は根管洗浄で交互洗浄は行なっていない。ファイル操作ごとにイリゲーション用ニードルをつけたディスポシリンジ(洗浄液はEDTAと0.5%ヒポクロ)での陽圧洗浄、ヨシダのクイックエンドでの吸引洗浄をメインに行っている。

根管充填や仮封前に根尖部1/3(apical delta)の清掃消毒を目的に行う根管洗浄の際には、エンドアクティベーターによる可聴域振動洗浄やエアスケーラーにEDDYチップを装着しての超音波洗浄、ヒポクロを満たした根管にマスターポイントを挿入して上下運動を加えたりEr:YAGレーザーで溶液内に気体を発生させての攪拌洗浄を行ったりする。

こうした、根尖部の清掃を目的にした根管洗浄操作の後に陽圧洗浄を行うと溶液中に浮遊してきた debris の存在が確認できる。少なくとも陽圧洗浄だけでは根管洗浄は不十分と言わざるをえない

一時期はXP-EndoFinisherも使用していたが、ランニングコストがかかりすぎるのでやめた経緯がある。パクり品の、FANTAのAF-MAXに期待した時期もあるが、結局は日本国内で発売されないし輸入してまで使用するメリットはない。

金属性のエンドチップ用いた超音波洗浄は、根管壁に触れれば少なからず切削したりスメア層が発生するし、そもそも破折の危険性もあるので取り扱いが神経質でストレススフルであるから一切、採用していない。使用するのは、根管壁に接触してもなんら一切の切削能力をもたない非金属のチップに限定している。

根管洗浄液もEDTAとヒポクロがメインであって、クロルヘキシジンやMTADなど一歩先を進んだものは採用していない。


根管洗浄で何を使用すれば良いか?を考えるとコスト面での戦争が始まりキリがないのが正直なところだろう。私個人としては、陽圧洗浄にプラスしてなんらかの、先生方の診療スタイルに好都合な、根尖部の確実な清掃と消毒を約束するテクニックを用意しておけば良いと思う。EDDYかエンドアクティベーターを用意するのがオールマイティに対応できそうな気がする。

最近のマイブームはEr:YAGレーザーを用いた根管洗浄だが、湾曲根管では適応が難しいこと、根尖部を破壊しかねないリスクがあること、準備が面倒なこと(意外に重要)がネックである。

posted by ぎゅんた at 23:05| Comment(0) | 根治(実践的) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする