Self-Help　Endodontics~知行好楽

Ciメディカルとの出会いは、私が研修医の頃である。

研修先で「安い消耗品はもっぱらココで買うんだ」とCiのカタログを見せてもらった気がする。研修医なんてのは、現場で使用している歯科材料のコストについての意識など全くないパープリンであるから、安かろう悪かろうで良いのだろうか？なんて生真面目に考えたりするのであるが、しかし一年後にはCiのカタログのどこに何が掲載されているかを把握するぐらいに愛用者に変わっていたりするのだった。出入りの歯科材料ディーラーは、Ciメディカルに対して良い顔はしなかったし、デンタルショーでもCiメディカルは出展できないなど色々あったようだ。それでも、開業医を中心に現場の人間にとってありがたいサービスを提供していたから通販事業を堅調に伸ばし続けて行った。消耗品を安く仕入れることができることはありがたかった。往時の開業医にとってCiメディカルは福音であり、黒船のようなものだったと思う。インターネット・サービスの一般層への普及に伴ってAmazonが社会インフラに組み込まれていった現象と通ずるものがある。

さて昨日、私は白山市本社を訪れて倉庫見学をしてきた。そういうイベントがあったからである。
本社の社内から倉庫まで案内してもらった。ここで記載できない社外秘な情報がフツーにあった。なるほど、Fax注文すると、こうやった工程を経て手元に届くのか……感慨深いものがあった。

カタログに記載されている材料にも、仕入れに関して様々なドラマや苦労があることも改めて知ることができた。我々は消費者感覚で気軽に購入しているが、実際に診療で使用する際は、これが手元に届くことを実現させてくれている人たちの存在を思い浮かべるぐらいの気持ちがあって良いと思う。AIやデジタル技術台頭が社会インフラに組み込まれたといえども、世の中は相変わらず色んな人たちの無言の労働で支えられているのであって、我々開業医は歯科医師でございなんて偉そうに振る舞っても仕方がないくらいの木っ端んの存在で、本当の主役は治療を受ける患者さんであり、そのために頑張っている多くの人たちの支えがある。


ちなみに今までFeedでしか購入できなかった『エンドミニ』がCiでも購入できるようになった。
これは望んでいたことなのでありがたいところだ。

かつて保存修復では2級充填にマトリクスバンドやトッフルマイヤー・リテーナーなどを使用してきた、というのは私が学生時代に保存修復学で習った内容である。学生実習でトッフルマイヤーに触れたことはあるが臨床で使用したことはなかった。歯科医師になって臨床現場で使用することもなかった。

2級修復といえば間接修復であり、金属性修復から接着システムを応用したCRインレーへと変遷し、その間に自分なりに使用しやすい2級充填用のマトリクスを発見したりしたのだった。即日充填は喜ばれたが、症例稼働を誤ったり術式がヘボだったりすると隣接面部の形態回復やコンタクト接触が疎かになり容易に食片圧入から歯間乳頭歯肉の急性発作になって返ってくるのであった。


さて、今回紹介したいのは2級充填に使用できる『フリーアングルマトリックス』というトッフルマイヤーライクな器具である。Ciメディカルで買える。ディスポ。

当該製品を私が知ったのはどこかに掲載されていた小コラムで、アジアの僻地医療の際にこの製品があったおかげで充填処置がすこぶる助かった、というものである。現場の先生が、人を含む医療資源に欠けた場面で役立ったアイテムというのは、必ず卓越した長所があると私は考える。小コラムでこのアイテムを紹介した先生が嘘をつくとも思えないし、その素晴らしい活動と報告に高い敬意を覚えるのである。

小コラムを読んだ私は矢も盾もたまらず、Ciのカタログを開いて、バンドの厚みの最も薄いオレンジのそれを注文した。トッフルマイヤー型のリテーナーは、私には使い慣れたものではなかったが、果たして、実物を手にしてすぐに使い方は理解できたし、臨床で使用することができた。驚くべきは歯冠形態への優れたフィッティングとバンドを締めた際の十分な把持力である。また、口腔内で固定されるので口唇排除と簡易防湿も勝手に兼ねてくれる。最後方臼歯の遠心充填に満足のいく結果を出した際は、このアイテムのありがたさに震えた。

もちろん、すべての2級窩洞に適応することもないし、既製品ゆえの応用限界もある。とはいえ、診療所にコイツを備えておくのはいざという時の充填の場面で必ずや有益でることは確かである。

2級充填は作業的にストレスがあるとか苦手意識がある先生は、ひとまず一度は手に取って試していただきたい。

私が歯科医になりたてのころ、「習ってきた内容であるが臨床で活かされていない」例が多いことを不思議に思ったものであった。

大まかに例を挙げると、

・2級う蝕は一律にメタルインレー修復で充填処置の可能性を模索しない
・伝達麻酔を全くやらない
・抜髄即根充をしない
・ラバーダム防湿をしない
・歯肉の炎症が全く改善されていないのに補綴処置に平然と移行する

このようなものである。

そのうち、歯科臨床というのは保険診療のルールが現実に照らし合わされて行われていると気づくようになると、ラバーダム防湿が行われていない現状も、歯肉の炎症が存在しても補綴処置へ移行しているのも納得できるようになった。

もちろん、行えば確実に良いとわかっているラバーダム防湿の手間を省くとすれば、それは専門家として分かってて手を抜いている訳だから良くない姿勢であるし、それが慣行しているなら悪習だ。しかし、カエサルも述べているように「あらゆる悪しき慣例は、正当な手段として始まる」のである。理想と現実が一致することはない。流れというものは勢いがあるのだ。個人の抱える思想は修正を余儀なくされざるを得ない。社会人になると清濁合わせ飲むようになる、というのは出来合わされた模範解答でもある。


さてこのうち、私の歯科臨床で明確にルーチンになったのが伝達麻酔と抜髄即根充である。
笑うなかれ、昔の自分のレベルと比較すると考えられない進歩である。

伝麻といえば一般に下顎孔伝達麻酔を意味するし、当然それも行うが、眼窩下孔伝達麻酔や後上歯槽枝伝達麻酔も含めている。急性炎症や根尖病変を抱えている患歯を対象に麻酔効果を得ようと浸潤麻酔を行うと、局所麻酔液注入時に激痛が発生することがあるし、その激痛は苛烈で持続するので患者も歯医者もたまったものではない。このようなリスクが想定される場面で先に伝達麻酔を行うのである。一箇所の刺入で良好な麻酔効果が得られて安全な処置の遂行に寄与してくれることが多い。例えば、急化perで打診痛+++の場面で咬合痛からの解放やその後の根管治療を目的にFMCの除冠をしなくてはならない場面を想像していただきたい。下顎孔伝達麻酔を行えば、少なくとも自発痛と打診痛の軽減が計れて除冠も比較的ストレスなく達成できるだろう。応急処置としては及第点である。

眼窩下孔伝達麻酔や後上歯槽枝伝達麻酔も同様のケースで活躍するので臨床医は習熟しておくべきだと考えられる。こちらは下顎孔伝達麻酔に比べてハードルが高いように思われるかもしれないが、解剖学的知識で武装して浸潤麻酔の応用だと思えば難易度は低いことに気づくはずだ。とくに後上歯槽枝伝達麻酔は意外なほど活躍してくれることだろう。伝達麻酔のリスク面ばかりを強調して伝達麻酔を行わないのは、気持ちは理解できるが、手技に自信がないことのいいわけが多いのではないだろうか。私だって伝達麻酔が得意なプロとは自認していないが、確実な局所麻酔効果を会得できるための技術研鑽を欠かすつもりはないつもりで日々の臨床を行なっている。

もうひとつ、抜髄即根充であるが、これは前歯部と小臼歯部に限った話であって大臼歯部では行っていない。また、感根即充は一才おこなっていない。なぜかというと、算定しても査定されるからである。この辺は保険の暗黒面というか、地域ルールが影響している気もするのだが。

大臼歯の抜髄即根充は、そんな難易度の高い治療ができるなら保険ではなく自費でやられてはいかがですか？というメッセージときくし、私自信もそう思ったりするところがあるので不問。問題は感根即充で、前歯部のPuエシなど失活単根のケースなら問題なく行われてよいと考える。そもそも、C3処置歯の診断でPZに行くケースでやってもない感根即充を算定しまくった不届な歯科医師が多すぎたから査定されるようになったと伝え聞いているので、もうなんというか、身から出た錆……

下賤な話だが、巷間の歯科医院（保険医療機関）では根管治療は複数回かかるのが自然なことであるから、「ウチは根管治療は一回で終わらせますよ」を売りにした自費エンドは需要があると思われる。私のいる田舎ではそうはない（と思う）が、忙しい都会のビジネスマンやVIPは時間を金で買うので、保険診療といえども根管治療で何回も通院するのは苦行に等しい。良質な自費エンドはとても喜ばれる技術といえる。

あれ、なんだかまとまりのない記事になってしまった。平常運転。



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