2017年11月15日

【保険の白い歯】CAD/CAM冠の接着・合着操作【脱離しやすい?】


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モンドセレクションみたいな権威?


この記事のまとめ
・今のところ、CAD/CAM冠が脱離しやすい印象は、幸いにしてない
・きっと内面のサンドブラスト処理が重要なんだわ!
・「キャドキャム」と発音するのが苦手で「カドキャム」と発音しており、失笑を買ったことがある。早口言葉苦手なんだよコノヤロー


小臼歯のHJCを愛し続けて10年。
これは真っ赤な大ウソ。
小臼歯に金パラ冠を合着することに嫌悪感があり続けていたことはホント。

このところ、小臼歯にはHJCではなくCAD/CAM冠を選択する症例が多い。HJCとCAD/CAM冠はどちらも健保適応であり、それぞれに特徴があるのだが、総合的な判断でCAD/CAMにメリットを感じているからである。

CAD/CAM冠を導入する前に懸念していた事項は以下のとおり。

1.早期の脱離
2.不適合による再製となった場合の費用
3.セメントをなにを用いるか?

幸いにして、今のところ早期脱離は経験していない。
CAD/CAM冠の脱離は、接着操作の不備に起因することが多いと思われる。接着操作をシステマティックに統一するとエラーが少なくなる面で有利だと考える。

私がセット前に行っていることに、なんら特別なことはない。内面にサンドブラスト処理をかけ、スチームクリーナーで吹き飛ばしてエア乾燥した後にセット操作に入るだけだ。

使用しているセメントならびに接着システムは、3Mの『リライエックス アルティメットレジンセメント』である。接着システムはこれだけで完結しているので、シランカップリング処理や、冠内面の化学的なクリーニング(「マルチエッチャント(ヤマキン)』や『イボクリーン(イボクラールビバデント)』など)は施していない。これらの役割を担うのが3Mのスコッチボンドユニバーサルアドヒーシブである。冠内面と支台歯にボンド液を塗布してエア乾燥させ、その後にセメントを塗布したCAD/CAM冠をセットするだけである。

デュアルキュア型であるから、支台歯に圧接直後に短時間の光照射を施すことです余剰セメントの除去操作に移れるものの、私は行っていない。「なんか浮きそう」な気がするからである。レジン強化型GICに代表される合着用セメントの場合と同様、化学重合が進行してある程度の硬化したタイミングで行っている。探針やデンタルフロスで余剰セメントを丁寧に残さず除去した後、最終重合の目的で光照射させている。

不適合で再製になった場合、ブロック代だけ負担しなくてはならない場合が多いようだ(考えてみれば、もっともである)。これを防ぐためには、適切な支台歯形成と印象採得、作業模型の変形を防ぐ石膏操作が重要である。
うーん教科書的。
 
posted by ぎゅんた at 15:41| Comment(2) | 根治以外の臨床 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年11月10日

【デンツプライ】X-スマートIQ と ウェーブワンゴールドグライダー


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X-Smart IQ
いつもお世話になっているデンツプライの営業マン(いい男)が新製品で出ますよ〜とデモ品をもってきてくれました。お借りして使うことはできませんが、実機に触れれるのはいいところ。X-SmartPlusがコードレスになり、プログラムの切り替えをiPad miniで行う未来的インターフェースに仕上げられています。ちょいと重めだが、実際に使用すると「このズッシリとした重たさが無骨な頼り甲斐を感じることができてクセになると評判」らしいです。ほんとかそれ。

洗練された見た目、ビジュアル面で有利な患者説明用ツールの内臓、NiTiファイル掛かったトルクデータの集積などをiPad miniとアプリで管理する設計です。うまり、iPad miniを用意しないとコードレスのエンド用モーター(動くだけ)が真顔で鎮座するだけの結果になります。いまどき、歯科医ともなればiPad miniぐらい持ってるやろという、グローバルな電子デバイス事情に合わせたプロダクツであって抱き合わせ商法ではないのであります。確かに私みたいなガラケーおじさんでもiPad miniぐらいは持っていたりますけどね。EMRとの連動はまだないそうです。なくても別にエンドミニ(西連寺トレーディング・FEEDでお求めになれます)で力技で連動させられるので、私にとっては気になりません。とはいえ購入する予定はありません。いまあるXスマートプラスで事足りているからです。勤務医や代診の先生がいたり、訪問診療でエンドもやるぜな先生にはいいかもしれませんが、当院ではまだそれもありません。



WaveOneGold Glider
ところでグライドパス形成用NiTiファイルといえばプログライダーやHyflexEDM_GlidePathファイルがありましたが、レシプロケーティングのグライドパス形成用NiTiファイルが出たようです。いずれ出るだろうと思っていたので、特別に驚きもありませんし、『レシプロック』の方で先に同等品が出ていた気がします。

グライドパス形成用NiTiについては、色々と試した結果、「なんだかんだでプログライダーか……」に落ち着いています。太く直線的な根管ではNEXの15/.04を用いて、湾曲や細い根管でプログライダーを用いています。ウェーブワンゴールド・グライダーが果たしてプログライダーに代わる存在になるかは分かりません。レシプロケーティング・モーションは、ロータリー・モーションに比べて根尖側へ debris を送ってしまうことを避けられないようなので、無為な術後疼痛の発生を予防するうえでは、グライドパスをNiTiファイルで形成するならロータリー・モーションのものが良さそうに思えるし、そこまでレシプロケーティングに拘らなくても……とも思えるからです。

でもまあ、新しいモノ好きなので発売されたら試すことになるだろうと思います。



レシプロケーティング系NiTiファイルを用いた拡大形成では、根尖に debris を有意に押し出すのか?
posted by ぎゅんた at 16:37| Comment(0) | 歯科材料・機器(紹介・レビュー) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年11月02日

思うところあって購入したKerrのハーモナイズ トライアルキット


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ペーストのコンポジットレジンには、私は長く3Mのシュープリームウルトラを用いている。

保険適応で操作性が良く、エナメル・ボディ・デンティンの使い分けができることと、ボディシェードのみの充填でも及第点の審美性を発揮してくれるからである。

加えてこのシュープリーム、8年ぐらい前に札幌コンベンションセンターで開催された3M主催の審美修復ハンズオンセミナーで(飛ぶ鳥にメンチ切ったら焼き鳥に化ける勢いの)青島徹児先生より使い方を学んだ経験があることも影響している。このセミナーでは自費用のシュープリームXTEを用いていたが、保険で使用できる範囲のもの(A2E、A3〜4B、A4D)でも使い方の基本は同じであり、やはり、及第点の審美性を発揮してくれることから気にいて使用してきたのである。自費でやるなら、さらなるシェード・バリエーションとティントを揃え、解剖学的なキャラクタライズを余すところなく施す芸術的仕上がりにしなくてはなるまい。


象牙質への接着システムやコンポジットレジン材料の進歩は止まったかのようで歩みを止めおらず、いまだ新たな材料が進化を遂げて市場に出てきている。

シュープリームウルトラは3Mのトンデモ・テクノロジーの集大成であり、いまだ第一線で使用できるポテンシャルにあふれているが、Kerrのハーモナイズの存在を知り食指を動かされた次第。私に限らず歯科医師は飽きっぽく浮気性な性分があり、良さげな類似品を発見すると使ってみたくてたまらなくなるのである。
とりあえずトライアルキット(エナメルシェード:A2 A3 デンチンシェード:A3 A3.5 の4種※内容量が通常4gのところ2gになっている)を購入してみた。



正中離開をCRで埋めてみよう.jpg

「前歯がだんだんと空いてきてすきっ歯になったので解消してほしい」の主訴で来院された患者さん。
賢明なみなさんはお分かりの通り、中年以降の方の正中離開ときたら、ポステリアストップの喪失によるフレアアウトを疑わなくてはならないし、その治療が優先される。

しかし「とにかくすきっ歯の解消だけしてくれ。保険な!」と強く望まれたなら、できることは限られる。荒廃した臼歯部の咬合関係に手をつけずに即席ですきっ歯を解消するとなれば、結局は接着を利用したコンポジットレジン修復で暫定回復を図るぐらいが関の山。歯質の犠牲がごく最小限で済むこと、気に食わなければ除去も容易であることから口腔内の状況変化に対して強いからである。

正中離開の解消にコンポジットレジンを用いる手法は、現在ではさほど珍しいテクニックではない。しかし、これを実現するには周到な準備と材料を使いこなす知識とテクニックが要求される。考究用模型でワックスアップをしてシリコンパテでモールドを作っておき、それを利用して口腔内で充填と賦形操作を行い、形態を回復させるべきである。

上記の写真は、来院当日に主訴の解決と「すきっ歯を解消するって、こんなイメージ?」と意識のすり合わせを行う説明を目的に行ったものである。手元に届きたてのハーモナイズトライアルキットがあったこと、セミナーで教わった青島徹児先生の「正中離開の時に使用するコンポジットレジンは、エナメル用のものを単独で用います」の発言を思い出したからでもある。どのみち説明用の応急措置でチャージもないので、チャレンジを考えた次第。

ボンディング材にスコッチボンドユニバーサルを使用し、コンポジットレジンはハーモナイズのA3エナメルのみを使用している。シリコンパテもクソもないので、セルロイドストリップスを利用してのやっつけ充填。正中の位置と肝心の形態がデタラメでブラックトライアングル目立つ結果であるが、本人は満足した様子。主訴の解決がまず患者さんの信頼関係を築く一歩であるなら(出来はともかく)、悪い結果ではない。仮歯を提供したようなものである。



ハーモナイズのペーストはわずかに柔らかい感じがしたものの、愛用のオプトラスカルプトパッドとの相性は悪くない。A系統の歯質溶け込むようにマッチングする色調と明度見事な印象。セルロイドストリップス(Kerr:Hawe Striproll)にネバっとひっつく点が残念だ。シュープリームウルトラはボディシェードメイドに明度と色調を合わせていく感じだが、このハーモナイズはエナメルシェードだけで妙に明度と色調がマッチする印象(違うかもしれんけど)。デンチンシェードを組み合わせたレイヤリングはまだ行っていないので機会を逃さずトライしていきたいところだ。

このハーモナイズは、保険で使用できるCRでありながらベースシェードのラインナップが豊富で、なんとトランスルーセントシェードも用意されている(アンバー、クリアー、グレーの3種)。保険で審美的CR充填を極限まで追求してやろうと意気込む先生の強い味方になってくれそうだ。4g入りで価格は安くなく高すぎずといったトコ。
 
posted by ぎゅんた at 18:44| Comment(2) | 歯科材料・機器(紹介・レビュー) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年10月31日

メタボンの研磨にこのポイント!という決め手がない悲劇


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うちのようなヘボ歯科医院でも、たまに陶材焼付鋳造冠(以下、メタボン)がでたりします。

小臼歯に保健のハイブリッドCAD/CAM冠や硬質レジンジャケット冠を提供できるようになってから自費冠(の症例数)が減ったにせよ、「コンサバなセラミック冠」の需要が失われたわけではありません。大臼歯部の補綴は、保険で提供できる金パラ冠鋳造冠が多いのですけれども、メタボンを選ぶ患者さんもでてくるわけです

「これからは完全メタルフリーの時代ですから、ジルコニア冠を使用する頻度が上がりますよ!セレック買え!他院との差別化のために集客にメタルフリーを打ち出せ!」と鼻息の荒いセールストークをぶつけてきたのは技工所とコンサルに過ぎませんでした。とりあえず(他の医院では別なのかもしれませんが)当院では当てはまりません。自費冠の主体はメタボンのままです。電鋳クラウンとか温かみがあって好き。


Porcelain Adjustment KIT(Shofu)
ところで咬合調整したメタボンは、その切削したセラミック面に研磨をかけなくてはなりませんね。
専用の研磨用ポイントが必要になりますが、なにを用いましょうか?

ひとまず私は学生時代にメタボン実習で用いたものを変わらず使用しています。今は扱っていないようですが、松風のポーセレンアジャストメントキットがそれです。ホワイトポイントと、荒さが三段階に異なるシリコンポイントから成ります。シリコンポイントにはダイヤモンド粒子が含まれているようで、弱いながら艶が出ます。いつもこれを用いていますが、満足のいく研磨状態が得られるかといえば少し心もとないところがあります。艶は出るのですが、技工所から納品された直後にみられる、ボディビルダーの筋肉を照らすようなテカテカさが得られないからです。

お世話になっている技工所さんにメタボンの研磨になにをどう使っているのかを聞いたところ、いえそれは様々で…とちょい言葉を濁した返答。優れた研磨は優れた技術ですから、あまり他言したくないのかもしれません。材料よりも使い方だろがボケ!と遠回しに伝えてくれているような気もします。

目下、使用中のポーセレンアジャストメントキットは、卒業時に級友から「いらんからお前にやる」とプレゼントされた新品同様品があと2つあります。潤沢な在庫。死ぬまでに使い切ることは困難です。

思えば、学生時代にあんなに粗雑に扱っていた「材料たち」は、歯科医師になって働き始めてからこそ分かる価格的価値に満ち溢れていました。いま歯学部の学生諸君は、購入した器具や材料を後生大事にすることを強くオススメします。なんだかんだ、後で役に立つものが含まれているからです。窃盗と転売はダメだぞ。





一方、前歯部で自費を選ぶ患者さんがあまりいません。「保険でイイデス」と即答されることが多いです。過去の「前歯は保険が利きませんヨ」の歯科医側のセールストークの流布、と「保険で前歯に白い歯が入れられる」という認識が患者さんたちの意識を支配していることが理由ではないかと考えたことがあります。しかしそれは誤りで、「前歯を補綴しなくてはならないほど状態に陥ってしまったのは、審美性をさして求めなくなった高齢者か口腔内への意識が極めて低い若年者であることが多いので、結果として保険治療が選ばれる」のが正解のようです。多分。

「保険で白い歯」は素晴らしいことですが、フェルールが確保されている支台歯にファイバーポストコアを建て、「硬質レジンジャケット冠」を選択しなくてはならないでしょう。硬質レジン前装冠の審美性はさして高いものではないからです(自分の前歯部の補綴にこれを選択する歯科医師や歯科衛生士はいないのでは?)。

しかし硬質レジンジャケット冠を選択すると、金パラは使用しなくてすむものの、支台歯形成時の点数と冠の点数が大幅に下がります。実質的に、前歯部の補綴に硬質レジンジャケット冠を選択する歯科医師はあまりいないと思います。CRインレーと同じで「やるな」と宣言されている点数が癪に触るからであります。


タダ働きではないが、さしたる益のない種の診療は歯科医師のパフォーマンスに少なくない影響を与えます。「院長は自費の治療はビシッとやるくせに保険診療は手抜きばかり」などと院内スタッフが陰口を叩くあの実態は、歯科医師の人格が不良なのではなく、正当な評価をされる状態で治療にあたっているかそうでないかの違いを意味しております。とはいえ「現金なヤツ」には違いありませんから、そうならないよう律し努めているのが保険を主体とした開業医であります。いやはや、次回の保険改定が怖い。

 
posted by ぎゅんた at 18:58| Comment(0) | 歯科材料・機器(紹介・レビュー) | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

2017年10月15日

歯科医が所有する専門書の行方は


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断捨離という言葉が流行して久しいが、現代語然としているところをみるに世間に受け入れられた概念とみることができる。コトバンクには「モノへの執着を捨て不要なモノを減らすことにより、生活の質の向上・心の平穏・運気向上などを得ようとする考え方のこと」とある。

収集の対象物でもないのに、案外に人は色々なものをパーソナルスペースに溜め込んでしまう習性があるようだ。「思い切って捨ててみる」ことは、思いもがけない幸福に直結することがある。自らが溜め込んでしまうことが、肉体や精神を気づかない間に拘束しているのである。ストレスだといえる。

『捨てる旅 精神科医の[蒸発]ノートから』(中沢正夫・著)のプロローグに、ストレスに対処する最良の方法とは、

「時々、日常性をブレークすること」、そして、「現場から物理的に離れるころ」である。離れることによって自分が見えてくる。自分と職場との関係、自分の価値観は今、どこで、何とぶつかって圧迫されているのか・・・・・・などが見えてくる。こうして人は、再び、自分を取り戻し歩き始めることができるのである。

と記述されている。そして、「現場を離れる最良の方法が「旅に出ること」であるのはいうまでもない。」と続く。

断捨離は旅ではないが、所有物と物理的に離れる意味では同じであろう。そして、捨てることで何かが見えてくることが期待できる。ものを捨てることでストレスに対処する概念といえよう。

我々歯科医は、どの年代の先生もそうであろうが、「歯科医は医療人であり、生涯にわたって学び続けなくてはならない職業だゾ」と繰り返し言われてきた。学ぶ姿勢を失ったら、現場を退かなくてはならないとも。生涯にわたって学び続けよ、とは、格好良く言えば職業人として研鑽を積み続けることである。これは日々の臨床に真摯に向かい合い、常にフィードバックすることで専門家としての能力向上に邁進することであり、知りえておくべき知識のアップデート、新たな治療技術の導入、勉強会への出席なども含まれる。そして、専門書の購入も該当する。歯科医は(これからは分からないけれども)結局のところは開業医として、地域社会の口腔の健康に寄与する存在となる。学術第一線の大学から距離を置くことになるのが普通であり、知識のアップデートは、基本的には専門書に頼る側面を持ち合わせる。興味のある分野の勉強会やセミナーがあっても、日程や金銭的な制約があるから、どれでも好きに参加できるものではない。専門書を通して学ぶ姿勢は残っている。学生時代の教科書であっても、いま読み返してみると利益があるものだ。

専門書は書物であり食べ物でないから、手放さない限り手元に残り続ける。大きく、重く、かさばるものが多いから、次第に書架を圧迫しはじめる。「書痴」という言葉が在るように、書物は、購入することと所有することに快感を伴う。壁一面が書架になるよう改築したり、書物の重さで床が抜けたという話もきく。そこまでいかないまでも、気づいたら際限なく本が増えていた、という人は多い。

専門書を買い漁っている歯科医師は少数派であろうけれど、専門書を全く購入しない不勉強な歯科医師もまた少数派である。多かれ少なかれ、歯科医師は多数の専門書を所有しているし、いってみれば少なくない費用を勉強のために投資してきたことを意味する。その一方で、気に入らない本(けれども、手元に置いてある)やいずれ読むつもりで購入した「積読」本の存在に気がついている。

手元に残しておきたい本は良いのである。残しておく必要がないと判断している本をどうするかが課題なのだ。まかりなりにも専門書だから、廃品回収に出すのは心情的に憚られる。さりとてブッ◯オフに持っていっても「値段はつきませんがこちらで処分しておきますか?」の悲劇査定は必定。漠然と他人にプレゼントしたところで、本というのは読む気がなければ決して紐を解かないものだから、読まれないまま放置されるのが関の山。理想的なのは、明確に欲っする気持ちをもつ先生と譲渡し合うことであろう。こうしたオープンな親交を私は無駄がなくて好ましく思うが、歯科医の業界ではどうもご法度のようで杳として知れない。

結局、書架の肥やし及びインテリアの役目を果たすか、埃を被ったまま放置されるか、なんとなく廃品回収で捨てられるか、小銭程度にでもなればと専門書買取専門の業者に送るか、ネットオークションに出品するかの運命を辿るのである。勿論、今は内容が理解できないだけで、自分が成長すれば、内容を理解できるようになる(手元に残したい本に昇格する)可能性もあるのだが、どう考えてもそうなりそうもない本は除外される。

思えば、専門書は歯科ディーラーさんの「努力」でディスカウントされない。情報量に対して「安い」場合がほとんどであるが、そうでない場合もある。購入したからには責任をもって有効に活用したいものだが、人間関係と同じで波長が合わない本もある。そうした自分にとって「いらない子」でも、他人にとっては「欲しい子」だったりする。本は、可愛がってくれる持ち主の手元にあり続けることが望ましいと思う。

私の手元にある「いらない子」たちはどうするべきであろうか。現実的には専門書買取専門業者の手に委ねるべきであろう。けれども、見積もりやらなにやらが面倒で頓挫したままである。もっと私が能動的であればネットオークション等に出品して欲しい先生にお譲りしているだろうが、気分的に自分可愛さの億劫さが先にたつのでできそうもない。母校の図書館に寄贈という名の押し付けをするべきだろうか。
 
posted by ぎゅんた at 15:29| Comment(2) | 書籍など | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする